Аногенитальная герпетическая вирусная инфекция [herpes simplex]

Генитальный герпес (Genital herpes infection) это инфекционное заболевание слизистых оболочек и кожи (а в некоторых случаях и других органов и систем) вызываемое вирусом простого герпеса,склонное к рецидивирующему течению.В последние десятилетия выявились довольно серьезные последствия заболеваний,вызванных вирусом простого герпеса для здоровья человека.Выявлена роль генитального герпеса в неблагоприятном течении беременности и патологии новорожденных. Распространенность носительства вируса герпеса в среднем составляет около 20% населения.,но только у 5% инфицированных имеются клинические проявления генитального герпеса, в остальных случаях он протекает субклинически или бессимптомно.

Возбудитель болезни Herpes simplex,один из герпесвирусов человека.Идентифицировано два серотипа вируса простого герпеса (ВПГ) ВПГ-1 и ВПГ-2. Большинство случаев генитального герпеса вызывается ВПГ-2 (70-80%).Однако ввиду широкого распространения орально-генитальных контактов происходит смешение обоих типов герпеса и в 20-30% случаев эта инфекция может обусловливаться ВПГ-1,а ВПГ-2 может вызывать ротоглоточные инфекции
Для вируса герпеса характерны следующие особенности:
Локализация и размножение в лимфоузлах и регионарных нервных ганглиях
Гематогенное распространение инфекции
Инфицирование макрофагов,нейтрофилов и лимфоцитов - что значительно ослабляет клеточный иммунитет заболевшего

Входными воротами для вируса являются слизистые губ,ротовой полости,носоглотки,
гениталий,ануса,конъюктивы глаза.Наиболее частые пути инфицирования взрослых - половой (все виды половых контактов) и орально-оральный (поцелуи).При традиционном половом контакте риск заражения приблизительно 75 % ,если у полового партнера есть клинические проявления герпеса.
Для детей характерен контакно-бытовой (инфицирование через предметы загрязненные мочой и (или) слюной больного и воздушно-капельный (через инфицированную слюну) пути заражения.Также возможно заражение ребенка внутриутробно (через материнскую кровь) и при родах при прохождении через инфицированные родовые пути.Риск внутриутробного заражения плода может достигать 50% при развитии первичного герпеса у беременной до месяца перед родами
Также возможны и другие пути инфицирования - гемотрансфузионный (при переливании крови и в том числе и при использовании медицинского инструментария) и трансплантационный - при пересадке органов и тканей.

Для течения герпеса характерно несколько стадий ( этапов)

Первичное инфицирование
Развивается после заражения ранее неинфицированного человека.Клинически первичное инфицирование проявляется так называемым первым эпизодом с появлением характерных или атипичных признаков герпеса.Различают
Субклиническую инфекцию,при которой отмечается бессимптомное течение
Инфекцию с одиночным внедрением вируса,при которой выявляется ограниченная область поражения
Инфекцию с множественными входными воротами - поражение происходит одновременно в разных локализациях.

Латентная инфекция
Неактивная стадия,при которой вирус не обнаруживается в биологических материалах,но сохраняется в нервных ганглиях.Может наступать непосредственно после первичного инфицирования либо после первого эпизода герпеса.
Рецидив герпеса
Повторное появление клинических симптомов герпеса после периода латентного (скрытого) течения.По мнению Национального центра по предупреждению заболеваний (CDC,USA) 2006 г. рецидивирующим герпес надо считать,если число обострений 6 и более раз в год.

Типичная форма генитальной герпетической инфекции - для типичной формы характерны определенные стадии:
Продромальный период : зуд,жжение,боли,покалывание.Длительность 24-48 часов
Период высыпаний: Продолжительность от 3 до 7 дней
Период регресса: образование корочек,а затем участков проходящей гиперпигментации (от 2 дней до недели).

Локализация герпетической инфекции так называемого "нижнего пояса" довольно разнообразна.Наиболее часто поражаются слизистые и кожа головки и крайней плоти у мужчин,область больших,малых половых губ и преддверия влагалища у женщин.для герпеса характерно высыпание сгруппированных пузырьков,быстро превращающихся в поверхностные эрозии на фоне гиперемированной и отечной кожи.

Малосимптомная и атипичная формы

В настоящее время в большинстве случаев генитальный герпес протекает асимптомно т.е. без типичных везикул(пузырьков).Отмечается покраснение и отек пораженных участков с умеренными субъективными ощущениями.В других случаях при отсутствии выраженных кожных поражений отмечается значительный болевой синдром с иррадиацией в близлежащие участки кожи и органы.Реже встречается только незначительная эритема в местах поражения.Сроки течения асимптомных форм также короче,чем у типичной формы.Многие больные просто не замечают у себя проявления таких форм герпеса.

Поражение мочеполовых органов

Вирус герпеса может поражать стенки влагалища,шейку матки,матку,яичник,маточные трубы у женщин,придатки яика,яички,предстательную железу у мужчин.Возможно поражение и мочевыводящей системы - уретры,мочевого пузыря,почечных лоханок.
Вирус простого герпеса 2 типа при первичном инфицировании вызывает вирусный цервицит у 70-80% женщин.Типичным симптомом для вирусного цервицита является симптом "большой эрозии" - вся поверхность шейки матки ярко-красного цвета с ярко красная, с участками изъязвлений

Анальный герпес

Quinn TC(1981) выделил вирус простого герпеса (HSV) из анального канала и прямой кишки у 29% обследованных MSM.Основные прявление анального герпеса аналогичны генитальным проявлением : появление сгруппированных пузырьков на гиперемированном основании,
сопровождающееся жжением,зудом и болезненностью.
Течение анального герпеса рецидивирующее.Его наличие способствует заражению ВИЧ - инфекцией,сифилисом и венерической лимфогранулемой.

Герпетический конъюнктивит

Инфицирование чаще всего происходит при рождении и в детском возрасте.Протекает в трех клинических формах: катаральной,фолликулярной и везикулярно-язвенной.Частое сочетание с высыпаниями в области век (герпетический блефарит),носа,височной области.При везикулярной форме можно наблюдать высыпания типичных герпетических высыпаний на конъюктиве глаза,при других формах специфических симптомов нет.
Реже наблюдаются герпетические кератиты,увеиты
и ретиниты.

Как генитальный герпес влияет на беременность
От 5 до 10 % всех женщин репродуктивного возраста отмечали у себя в прошлом проявления генитального герпеса,у 30% обнаруживают антитела к вирусу герпеса 2 (HSV-2).
Два процента женщин приобретают генитальный герпес в течение беременности.
Ежегодно диагностируются приблизительно 1500-2000 новых случаев неонатального герпеса. Неонатальная герпес может провести к длительным неврологическим нарушениям и смерти

Риск передачи новорожденному от зараженной матери
При первичном эпизоде герпеса риск передачи 50%
При рецидивирующей инфекции или асимптомном течении 0-4%

Негативное влияние герпеса на беременность
Нарушение течения беременности: многоводие,прерывание беременности,невынашивание
Патология плода:внутриутробная инфекция,спонтанный аборт,мертворождаемость
Патология новрожденного:врожденный герпес,недоношенность,низкая масса тела при рождении.

Большинство специалистов рекомендуют женщинам впервые зараженным герпесом во время беременности кесарево сечение,для того,чтобы предотвратить неонатальный герпес.Тем не менее, кесарево сечение полностью не устраняет риск для передачи HSV младенцу.Безопасность применения системных аномальных нуклеозидов ( ацикловира, валцикловира и фамцикловира) в терапии беременных женщинах не окончательно установлена.Данные исследований не указывают на повышенный риск основных врожденных дефектов по сравнению с контрольными группами у женщин получавших ацикловир в течение первого триместра беременности.Терапия ацикловиром уменьшает частоту кесарева сечения среди женщин с рецидивами герпеса и многие специалисты рекомендуют его применение.

Как диагностируется генитальный герпес

Материалом для исследования может служить любой биоматериал: содержимое герпетических пузырьков,отделяемое из уретры,влагалища,шейки матки,моча,слюна,сперма,кровь,ликвор,мазки-отпечатки с высыпаний,биопсийные материалы.В основном применяют следующие методы диагностики:
Культуральное исследование - выделение вирусов в клеточной культуре.Дорогой и длительный по срокам метод.Применяется в основном в научных целях
Иммуноферментный анализ (ИФА) - в основном применяется для определения антител класса M,G.Широко распространен,но большого практического значения не имеет,так как антитела класса G к герпесу выявляются у значительной части здорового населения ( контакт организма с вирусом герпеса в прошлом)
Полимеразная цепная реакция ПЦР - самый точный и достоверный метод детекции вируса в организме.
Цитологическая диагностика - метод мазков отпечатков с очагов поражения и определения многоядерных клеток Тцанка и клеток Унна - также довольно достоверный метод диагностики герпеса.Проба ЦанкаСодержимое свежей не-вскрывшейся везикулы тонким слоем наносят на предметное стекло. Когда мазок подсохнет, его окрашивают по Райту или Гимзе. Проба Цанка считается положительной, если в мазке обнаружены гигантские многоядерные клетки (кератиноци-ты). В острой стадии результат положите- лен у 75% больных, как при первичном герпесе, так и при рецидивах.

Серологическое исследование (определение антител к вирусу герпеса) рекомендовано в следующих случаях:
1) Имеются типичные или нетипичные половые симптомы при отрицательных результатах культурального исследования или ПЦР
2) Клинический диагноз генитального герпеса без лабораторного подтверждения
3) Половой партнер с генитальным герпесом.