Туберкулез глазной

Туберкулез глазной. Этиология и патогенез. Возбудитель заболевания — микобактерия туберкулеза. Заражение происходит главным образом аэрогенным путем, возможно также проникновение инфекции через желудочно-кишечный тракт. Туберкулез глаза — локальное проявление общего инфекционного процесса. Заболевание глаз чаще развивается на фоне казеозного перерождения лимфатических узлов и других очагов в организме, образовавшихся в результате первичного комплекса. Предпосылками для развития туберкулеза глаз являются бактериемия и сенсибилизация организма; при этих условиях возможно формирование метастаза в глазу (обычно в увеальном тракте) и развитие воспаления. Имеют также значение провоцирующие факторы (охлаждение, травма глаза, сопутствующие заболевания). Наряду со специфическими узелками и солитарными туберкулами в тканях глаза могут образовываться неспецифические узелки и перифокальные воспалительные экссудативные очаги. В развитии заболевания, помимо непосредственного воздействия возбудителя на ткани глаза, большую роль играет общее состояние организма. Обычно воспалительный процесс заканчивается рубцеванием. Ниже приведена клиническая картина различных форм туберкулеза глаза.
Туберкулезный дакриоаденит характеризуется постепенным безболезненным увеличением и уплотнением слезной железы без заметных воспалительных явлений. Процесс следует дифференцировать от новообразования слезной железы. Обнаружение очагов обызвествления в слезной железе при рентгенографии указывает на туберкулез. Решающее значение имеет биопсия.
Туберкулез слезного мешка. Заболевание чаще вторичного характера; обычно процесс переходит с кожи лица, конъюнктивы глазного яблока, придаточных пазух носа. Появляются слезотечение и выделение гноя из слезных точек при надавливании на область слезного мешка. В области слезного мешка отмечается припухлость. Характерно образование свища или незаживающей язвы.
Туберкулез конъюнктивы имеет разнообразные проявления. Развивается инфильтрация конъюнктивы, в которой появляются сероватые единичные узелки или группы узелков, несколько напоминающие фолликулы при трахоме. Узелки изъязвляются. Иногда наблюдаются полипозные разрастания, часто — увеличение лимфатических узлов (предушных, подчелюстных, шейных), субфебрильная температура, положительные реакции Пирке и Манту.
Кератиты бывают истинные и туберкулезно-аллергические (фликтенулезные). Глубокий диффузный туберкулезный кератит характеризуется светобоязнью, болью в глазу, перикорнеальной инъекцией. В глубоких и средних слоях роговицы на фоне диффузного помутнения появляются инфильтраты, отличающиеся большими размерами и желтовато-серой окраской. Обычно очаги не сливаются. Как правило, поражается только часть роговой оболочки в центре или на периферии. Васкуляризация роговицы — смешанного типа: наряду с глубокими сосудами имеются и поверхностные. Глубокие сосуды обычно подходят к очагу инфильтрации и окружают его в виде «корзинки», но в самый очаг не проникают. Процесс в большинстве случаев односторонний. Характерно длительное течение с ремиссиями и обострениями. В роговой оболочке остаются помутнения с явлениями вторичной дегенерации. В процесс может вовлекаться радужная оболочка, которая становится гипереми-рованной, зрачок сужается и плохо расширяется под действием мидриатиков. При ограниченном туберкулезном кератите отдельные инфильтраты расположены в задних слоях роговой оболочки, вокруг них роговица может оставаться прозрачной либо диффузно мутнеет; васкуляризация умеренная. Инфильтраты частично рассасываются или изъязвляются.
Склерозирующий туберкулезный кератит обычно сочетается с глубоким склеритом. В глубоких слоях роговицы от лимба к центру распространяются серые или желтовато-белые инфильтраты. Они возникают на одном участке роговицы, иногда в нескольких секторах ее имеют форму языка или полулуния с наибольшей насыщенностью у лимба. Васкуляризация выражена слабо. Изъязвления роговицы не бывает. Течение длительное с ремиссиями и рецидивами. По окончании процесса всегда остаются более или менее плотные помутнения роговицы. Склерозирующему кератиту предшествует или к нему присоединяется иридоциклит. Вследствие образования задних синехий может развиться вторичная глаукома.
При туберкулезно-аллергическом кератите и кератоконъюнктивите наблюдаются резкая светобоязнь, слезотечение, блефароспазм, перикорнеальная инъекция. На конъюнктиве и в роговой оболочке, особенно часто в лимбе, появляются сероватые полупрозрачные узелки — фликтены. Они бывают множественные мелкие" (милиарные фликтены) и единичные крупные (солитарные фликтены). Фликтены могут возникнуть и в центральной части роговой оболочки. Развитие фликтен сопровождается прорастанием роговой оболочки поверхностными сосудами. На конъюнктиве фликтены чаще рассасываются полностью. В роговой оболочке они изъязвляются. Язвочки обычно округлой формы, после их исчезновения остаются фасетки или помутнения. В редких случаях узелки рассасываются без изъязвления.
При пучковидном кератите инфильтрат, вначале расположенный у края роговой оболочки, медленно распространяется (странствующая фликтена). Периферический край инфильтрата очищается, центральный прогрессирует и может достигать противоположного края роговой оболочки. Очищающиеся участки васкуляризуются. Остается стойкое помутнение роговицы. Часто возникают рецидивы.
Паннозный фликтснулезный кератит, характеризуется резко выраженной васкуляризацией роговой оболочки), суды врастают в роговицу со всех сторон), что отличает его от трахоматозного паннуса. Роговая оболочка диффузно мутна вследствие отека и большого количества инфильтратов различной величины. По окончании воспалительного процесса остается стойкое диффузное помутнение роговицы. Часты рецидивы.
Туберкулезно-аллергические заболевания глаз встречаются главным образом у детей и юношей, страдающих туберкулезом лимфатических узлов и легких.
Туберкулезный эписклерит. В эписклере появляются один или несколько воспалительных очагов, имеющих вид узелков с синюшной окраской и сетью расширенных в области очага эписклеральных сосудов. После медленного рассасывания очага остается сероватое пятно.
Туберкулезный склерит. Появляется резкое раздражение глаза с глубокой инъекцией в области инфильтрата. В процесс часто вовлекаются роговица, радужная оболочка и цилиарнос тело. Нередко заболевание может быть двусторонним. При осложнении кератитом, иридоциклитом острота зрения понижается. В исходе иногда образуется стафилома в виде аспидно-серого выпячивания склеры.
Туберкулезный иридоциклит. Чаще наблюдается диффузный иридоциклит, который обычно начинается остро, протекает по типу пластического, иногда серозного воспаления с большим количеством преципитатов и скоплением пигмента по зрачковому краю. Нередко отмечаются «летучие узелки» — мелкие сероватые образования, располагающиеся у зрачкового края радужки или в поверхностных слоях стромы и бесследно исчезающие в течение 1—2 недели. Процесс характеризуется образованием грубых синехий, могут возникать сращение и заражение зрачка, помутнение стекловидного тела, осложненная катаракта, вторичная глаукома.
Гранулематозный иридоциклит отличается медленным и незаметным началом, незначительной перикорнеальной инъекцией, помутнением влаги передней камеры и стекловидного тела, крупными, сальными преципитатами. Радужная оболочка гиперемирована, набухшая, в области малого круга появляются небольшие серовато-желтоватые или розоватые узелки — туберкулы, которые постепенно увеличиваются. У корня радужки возможно появление конглобированного туберкула в виде крупного узла. Туберкулы могут длительно существовать или рецидивировать, вследствие чего образуются мощные синехий из стромы и пигментного листка радужки. В отличие от туберкулов могут наблюдаться также «летучие узелки», В благоприятных случаях гранулемы рассасываются, оставляя после себя гнездную атрофию радужки. В тяжелых случаях солитарного туберкулеза бугорки быстро увеличиваются, сливаются между собой, и вся радужка покрывается желтоватой массой, напоминающей гипопион. Процесс может перейти на роговицу, склеру, вызвать их перфорацию и привести к выпадению внутренних оболочек глаза. В этих случаях может наступить гипотония и атрофия глазного яблока.
Туберкулезный хориоидит проявляется в различной форме: милиарный хориоидит, диссеминированный хориоидит (хориоретинит), диффузный и очаговый хориоидит, солитарный туберкул. Для милиарного туберкулезного хориоидита характерно одновременное высыпание большого числа мелких розовато-желтых очажков в хориоидее, вокруг диска зрительного нерва и в области желтого пятна. Перифокальная реакция небольшая, поэтому отек сетчатки наблюдается редко. Зрительные функции нарушаются в незначительной степени и главным образом только при появлении отека сетчатки. Наиболее частой формой является диссеминированный туберкулезный хориоидит (хориоретинит.) При этом заболевании свежие очаги на глазном дне имеют желтовато-розовый цвет, неясные, стушеванные границы, иногда проминируют в стекловидное тело. Наряду со свежими очагами имеются и старые атрофические очаги белой или желтоватой окраски с четкими границами, окруженными пигментным кольцом; в самих очагах также имеются пигментные зернышки. При расположении очагов на периферии глазного дна острота зрения обычно не нарушается, ее понижение происходит при появлении очагов вблизи макулярной области и развитии отека и инфильтрации сетчатой оболочки.
Диффузный туберкулезный хориоидит встречается редко. С самого начала процесс приобретает диффузный характер, захватывая обширные участки хориоидеи и сетчатки. В стекловидном теле появляются помутнения. В воспалительный процесс иногда вовлекается и передний отдел увеального тракта. После стихания воспаления развивается обширная атрофия хориоидеи. Очаговый туберкулез хориоидеи проявляется в виде отечной и геморрагической формы. При первой форме в парацентральной зоне глазного дна возникает серый про минирующий очаг с пернфркальным отеком сетчатки. Одновременно отмечается гиперемия и стушеванность границ диска зрительного нерва и расширение венозной сосудистой сети. В исходе процесса остается участок атрофии сосудистой оболочки. Для геморрагической формы характерны рецидивирующие кровоизлияния около очага и отек сетчатки. Течение процесса более тяжелое, чем при отечной форме.
Солитарный туберкул хориоидеи, диаметр которого больше диаметра диска зрительного нерва, возникает обычно в макулярной области и резко проминирует в стекловидное тело. Сетчатка вокруг туберкула отечная, иногда около него расположены 1—2 маленьких хориоидальных очажка. Острота зрения резко понижается. Это заболевание чаще наблюдается у детей.
Туберкулез сетчатки. Милиариый туберкулезный ретинит характеризуется появлением в различных отделах глазного дна небольших круглых или овальных очагов беловатого или беловато-серого цвета. Острота зрения понижается при поражении желтого пятна. Заболевание встречается крайне редко, так как противотуберкулезная терапия предотвращает развитие общего милиарного туберкулеза.
Солитарный туберкул сетчатой оболочки обычно наблюдается у края диска зрительного нерва, который в этом месте отечен. Туберкул представляет собой крупный очаг беловато-серого цвета с нечеткими границами. Сосуды сетчатки проходят над очагом. Острота зрения всегда значительно понижена.
Туберкулезный перифлебит сетчатки .
Туберкулезный периартериит сетчатки наблюдается реже, чем перифлебит. Обычно по ходу артерий видны беловатые очаги, тесно связанные с сосудами и прикрывающие их стенки. Артерии чаще сужены, иногда расширены.
Неврит зрительного нерва при туберкулезе. Солитарный туберкул диска зрительного нерва встречается редко. Он представляет собой серовато-белое опухолевидное образование, частично или полностью прикрывающее диск и выстоящее над уровнем окружающей сетчатки. Под влиянием лечения в ряде случаев отмечается полное обратное развитие солитарного туберкула с образованием тонкой соединительно тканой пленки на поверхности диска зрительного нерва.

При проведении очаговой туберкулиновой пробы можно обнаружить первые признаки реакции в глазном очаге. Если она будет пропущена, то при введении следующей дозы может развиться бурная реакция, опасная для больного. Поэтому оценка результата очаговой пробы основывается на тщательном наблюдении даже за мельчайшими изменениями в течение процесса, появляющимися через 24—48 часа после введения туберкулина. Эти изменения могут заключаться в увеличении перифокального отека, перемещении пигмента, а при геморрагических формах — в гиперемии очага и образовании мелких экстравазатов. При активном процессе в макулярной области введение туберкулина может сопровождаться временным понижением остроты зрения в связи с усилением отека. Обычно через 2—3 дня острота зрения восстанавливается, так как очаговая реакция на туберкулин стихает.
Противопоказанием к проведению очаговой туберкулиновой пробы является активный первичный туберкулез легких и лимфатических желез. Для диагноза имеет значение также стойкий субфебрилитет у больного (повышение температуры в дневные часы) и ускоренная СОЭ. От поражений сифилитической этиологии дифференцируют по отрицательной реакции Вассермана и отсутствию других проявлений сифилиса.
Профилактика. Общая профилактика туберкулеза и закаливание организма. При заболевании — своевременное и рациональное лечение.