Диарея и гастроэнтерит, предположительно инфекционной природы

Инфекционный и токсический гастроэнтерит - группа клинических синдромов, проявляющихся преимущественно симптомами поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта (анорексия, тошнота, рвота), поносом разной выраженности и дискомфортом в области живота. Потери электролитов и жидкости при этих состояниях для одних, в остальном здоровых людей, могут быть не существенными, тогда как для других, со сниженной переносимостью стресса (например, для детей, пожилых, ослабленных), приводят к серьезным последствиям.
Этиология и эпидемиология

Гастроэнтерит - это общий термин, часто предполагающий неспецифическую, неопределенную или неизвестную этиологию. Однако клиническому описанию гастроэнтерита соответствует и ряд болезней известной бактериальной, вирусной, паразитарной или токсической этиологии. Если установлена специфическая причина, можно обойтись без термина "гастроэнтерит" как нечеткого. Некоторые типы бактериального гастроэнтерита (например, холера или дизентерия) с выясненными патогенетическими механизмами могут рассматриваться в качестве прототипов менее специфических синдромов; патогенез других типов (например, кампилобактериоза, инфекций, вызываемых нехолерными вибрионами) менее ясен. Среди причин гастроэнтерита все чаще признаются инфекционные заболевания, связанные с Campylobacter, и они являются наиболее распространенной бактериальной причиной диарейных заболеваний.

Доказана этиологическая роль некоторых вирусов. Широко распространенные в мире эпидемии диарейных заболеваний у детей и взрослых обычно передаются через воду или пищу фекально-оральным (и возможно, респираторным) путем.

Вирус Норуолк обусловливает около 40% случаев небактериальной диареи у детей и взрослых в течение всего года, и по распространенности эта инфекция уступает только обычной простуде.

Зимой в районах с умеренным климатом главной причиной тяжелых диарейных заболеваний, по поводу которых госпитализируют детей до 2 лет, являются ротавирусы. У взрослых инфекции обычно протекают мягче, вероятно, благодаря иммунитету.

Энтеровирусные и аденовирусные инфекции также обнаруживаются повсеместно и могут сопровождаться симптомами поражения верхних дыхательных путей. Некоторые кишечные паразиты, особенно Giardia lamblia, оседают на слизистой кишечника или внедряются в нее и вызывают тошноту, рвоту, понос и общее недомогание. Лямблиоз эндемичен во многих районах с холодным климатом. Крупные вспышки этого заболевания бывают среди путешественников. Оно может стать хроническим и привести к синдрому мальабсорбции.

Гастроэнтериты различных типов могут развиваться из-за зараженной пищи или воды. Некоторые из них (например, дизентерия и инфекция вирусом Норуолк) также легко передаются от одного зараженного человека к другому.
Патофизиология

1. Бактериальные диареи, вызываемые экзотоксинами. Некоторые виды бактерий вырабатывают экзотоксины (энтеротоксины), которые ухудшают всасывание в кишечнике и могут вызывать секрецию электролитов и воды. В ряде случаев выделен химически чистый токсин (например, энтеротоксин холерного вибриона), который сам по себе вызывает массивную секрецию воды в тонком кишечнике, наблюдаемую и в клинике; тем самым доказывается патогенез поноса. Действием энтеротоксинов, вероятно, объясняются другие диарейные синдромы, которые ранее приписывались неспецифическим причинам (например, некоторые вспышки диарейных заболеваний в детских учреждениях или среди путешественников могут вызываться энтеротоксином Escherichia coli).

2. Бактериальные диарейные заболевания, связанные с инвазией микроорганизмов в слизистую или ее изъязвлением. Некоторые виды Shigella и Salmonella, а также штаммы Е. coll проникают в слизистую тонкого или толстого кишечника и вызывают микроскопические изъязвления, кровотечения, экссудацию богатой белком жидкости и секрецию электролитов и воды. Процесс инвазии и его результаты могут проявляться независимо от того, выделяют ли микроорганизмы энтеротоксины.

3. Неопределенные гастроэнтериты, не отнесенные ни к какой категории. К этой группе относятся "кишечный грипп" и некоторые виды диареи путешественников. В одних случаях причиной являются бактериальные энтеротоксины, в других - вирусные инфекции.

Эксперименты на животных с вирусом Норуолк (у человека вызывающим преходящие симптомы) и с вирусами, выделенными из кишечника детей с поносом, показывают, что и те и другие вирусы могут вызывать поражение слизистой тощей кишки, сопровождающееся секрецией электролитов и жидкости. Инкубационный период этих экспериментальных вирусных заболеваний и тот факт, что они проходят сами по себе, позволяют предполагать подобный патогенез для "кишечного гриппа".

4. Пищевые отравления небактериальной природы. Гастроэнтерит может развиваться вследствие попадания в пищеварительный тракт химических токсинов, содержащихся в растениях (например, грибах, картофеле, овощах и фруктах), в морских продуктах (рыбе, моллюсках и проч.) или в загрязненной пище.

5. Прочие причины. Неспособность переваривать и всасывать углеводы (например, непереносимость лактозы) может обусловливать абдоминальные симптомы; иногда они наблюдаются после употребления в пищу молока и ошибочно принимаются за аллергию на него. Истинная пищевая аллергия - явление редкое и мало понятное. Тяжелые металлы (мышьяк, свинец, ртуть, кадмий) могут вызывать острую тошноту, рвоту и понос. У многих лекарств, включая антибиотики широкого спектра действия, основные побочные эффекты касаются желудочно-кишечного тракта.