Форум
Вс 12 Окт 2014 - 23:12 автор anachata1
Admin
Admin
Инфекции, вызванные другими микобактериями
Говоря об атипичных микобактериях, обычно подразумевают Mycobacterium avium-intracellulare (другое название — Mycobacterium avium complex, MAC), так как по частоте вызываемых инфекций этот вид далеко опережает все другие, включая M. celatum, M. kansasii, M. xenopi и M. genavense. Атипичные микобактерии распространены повсеместно, они обнаруживаются у различных животных, в почве, воде и продуктах, поэтому предотвратить заражение ими невозможно. Изолировать больных тоже нет необходимости. Хотя Mycobacterium avium-intracellulare можно обнаружить в мокроте и кале у лиц, у которых нет клинических проявлений инфекции (носителей), инфекция развивается только при тяжелом иммунодефиците с числом лимфоцитов CD4 менее 50 мкл -1 (Horsburgh, 1999). До появления ВААРТ инфекции, вызванные атипичными микобактериями, развивались почти у 40% больных СПИДом (Nightingale, 1992).
С появлением ВААРТ инфекции, вызванные атипичными микобактериями, стали редкостью (Karakousis, 2004). Однако изменилось и их течение. Раньше они протекали в основном как хроническая диссеминированная инфекция и нередко сочетались с кахексией. Сегодня они чаще встречаются в очаговых формах и почти всегда связаны с синдромом восстановления иммунитета (см. ниже). Сегодня возможны такие проявления инфекции, которые никогда не встречались раньше (см. ниже).
Клиническая картина
Симптомы диссеминированной инфекции, вызванной Mycobacterium avium-intracellulare, обычно неспецифичны. При лихорадке, потере веса и диарее у больных с числом лимфоцитов CD4 менее 100 мкл -1 всегда нужно исключать инфекцию, вызванную атипичными микобактериями. Возможна боль в животе. Как уже сказано, диссеминированная инфекция сегодня встречается редко.
Очаговые инфекции встречаются гораздо чаще, в частности гнойный лимфаденит. Локализация лимфаденита может быть любой, мы наблюдали абсцессы шейных, паховых и брюшных лимфоузлов, в некоторых случаях с образованием свищей. Лимфаденит нередко принимает затяжное течение, иногда даже несмотря на хирургическое лечение. Любой абсцесс на фоне тяжелого иммунодефицита и восстановления иммунитета с высокой вероятностью указывает на инфекцию, вызванную атипичными микобактериями. В число распространенных очаговых инфекций входят также поражения кожи, остеомиелит (особенно позвонков) и гнойный артрит (описаны случаи артрита коленного сустава, суставов кисти).
Диагностика
Диссеминированную инфекцию нередко бывает трудно диагностировать. В центральную лабораторию нужно направить гепаринизрованную кровь для посева. Хотя Mycobacterium avium-intracellulare обычно растут быстрее, чем Mycobacterium tuberculosis, получение результатов посева и исключение туберкулеза может занять несколько недель. При анемии в диагностике часто помогает пункция костного мозга. Если Mycobacterium avium-intracellulare обнаруживается в кале, мокроте или жидкости, полученной при бронхоальвеолярном лаваже, инфекцию, требующую лечения, бывает трудно отличить от простой колонизации слизистых. В этих случаях, если общих симптомов нет, лечение начинать не следует. Такая же тактика относится и к Mycobacterium kansasii (Kerbiriou, 2003).
В крови обычно обнаруживается повышение активности ЩФ; этот симптом у больных с тяжелым иммунодефицитом с высокой вероятностью указывает на инфекцию, вызванную Mycobacterium avium-intracellulare. Эту инфекцию следует исключать и при появлении анемии или общих симптомов. Цитопения, особенно анемия, нередко указывает на поражение костного мозга. При УЗИ обнаруживается увеличение печени и селезенки. Лимфоузлы часто увеличены, однако в первую очередь обращают на себя внимание не их размеры, а количество (Gordin, 1997). Дифференциальный диагноз должен включать туберкулез и лимфому.
Из всех очагов инфекции нужно брать материал для исследования; в материале, полученном из абсцессов, возбудитель обнаруживается почти всегда.
Лечение
Лечение инфекции, подтвержденной посевом, должно быть комплексным. Как и при туберкулезе, монотерапии обычно недостаточно. С 1996 г. многие специалисты рекомендуют назначать макролиды (кларитромицин или азитромицин) в сочетании с этамубтолом и рифабутином (Shafran, 1996). Раньше лечение было пожизненным, сегодня считается, что оно должно продолжаться не менее 6 мес, и если число лимфоцитов CD4 на фоне ВААРТ становится выше 100 мкл -1, его можно отменить.
Опубликованы данные о том, что рифабутин можно исключить из комплексной терапии (Dunne, 2000). Однако последующее кооперированное рандомизированное исследование ACTG 223 показало, что при лечении трехкомпонентной схемой (кларитромицин + рифабутин + этамбутол) смертность была вдвое ниже, чем при лечении двухкомпонентными схемами (кларитромицин + этамбутол или кларитромицин + рифабутин) (Benson, 2003).
Однако из-за высокого риска лекарственных взаимодействий рифабутин нужно отменять через несколько недель, как только будет получено клиническое улучшение. Доза кларитромицина не должна превышать 500 мг 2 раза в сутки. Не менее 2 рандомизированных исследований показали, что при более высоких дозах кларитромицина смертность была значительно выше; причины этого не ясны (Chaisson, 1994; Cohn, 1999). Взамен кларитромицина можно назначать азитромицин, который стоит дешевле (более чем на 50 евро в месяц) и меньше влияет на цитохром P450. В комбинации с этамбутолом эффективность азитромицина и кларитромицина примерно одинакова (Ward, 1998).
В любом случае лечение инфекций, вызванных атипичными микобактериями, сопряжено с высоким риском лекарственных взаимодействий. Необходимо внимательно проанализировать все сопутствующие препараты, включая антиретровирусные, нередко требуется коррекция доз или отмена препарата из-за противопоказаний (см. раздел «Препараты»).
Препараты резерва, такие как амикацин, фторхинолоны и клофазимин, сегодня требуются редко. У всех штаммов атипичных микобактерий кроме Mycobacterium avium-intracellulare нужно определить чувствительность к препаратам in vitro.
Обычно мы отменяем лечение очаговых инфекций, когда наступит заживление абсцесса; как правило это занимает несколько месяцев. В некоторых случаях пользу приносит курс глюкокортикоидов. Однако четкие рекомендации по лечению очаговых инфекций, вызванных Mycobacterium avium-intracellulare, не разработаны.
Профилактика
Крупные плацебо-контролируемые исследования в США показали, что первичная профилактика инфекций, вызванных атипичными микобактериями, макролидами, кларитромицином, азитромицином или рифабутином существенно снижает заболеваемость и смертность больных с тяжелым иммунодефицитом (Havlir, 1996; Nightingale, 1992; Pierce, 1996; Oldfield, 1998). Профилактика также существенно снижает затраты на лечение (Sendi, 1999). В Европе инфекции, вызванные Mycobacterium avium-intracellulare, встречаются реже, чем в Америке. Учитывая также риск несоблюдения назначений и развития устойчивости, первичную профилактику инфекций, вызванных Mycobacterium avium-intracellulare, в Европе назначают редко (Lundgren, 1997).
Тем больным, у которых ВААРТ потерпела неудачу и ее возможности исчерпаны, при низком числе лимфоцитов CD4 (менее 50 мкл -1) можно назначить профилактику макролидами. Прием азитромицина 1 раз в неделю удобнее ежедневного приема рифабутина, а по эффективности ему не уступает (Havlir, 1996).
Когда число лимфоцитов CD4 становится выше 100 мкл -1, первичную профилактику и поддерживающую терапию можно прекратить без какого-либо риска (Currier, 2000; El Sadr, 2000; Shafran, 2002; Aberg, 2003). Не исключено, что даже частичное подавление вирусной нагрузки достаточно для восстановления специфического иммунного ответа против Mycobacterium avium-intracellulare (Havlir, 2000). В результате восстановления иммунитета возможно даже полное выздоровление (Aberg, 1998).
Инфекции, вызванные Mycobacterium fortuitum, Mycobacterium chelonae и Mycobacterium abscessus
Mycobacterium fortuitum, Mycobacterium chelonae и Mycobacterium abscessus принято называть комплексом Mycobacteriumfortuitum. Внедряясь через поврежденную кожу в организм человека, эти бактерии вызывают раневую инфекцию, которая начинается через несколько недель. Заболевание развивается после хирургических вмешательств, инъекций, проникающих ранений.
Эпидемиология и Этиология: Частота: Среди всех заболеваний, вызываемых Mycobacterium fortuitum, Mycobacterium chelonae и Mycobacterium abscessus, на долю инфекций кожи приходится 60%.
Пол: Женщины болеют чаще.
Возраст: Дети, подростки, молодые люди.
Этиология: Быстрорастущие микобактерии — Mycobacterium fortuitum, Mycobacterium chelonae и Mycobacterium abscessus.
География: В Европе преобладают инфекции, вызванные Mycobacterium chelonae; в США и Африке — Mycobacterium abscessus.
Среда обитания
Микобактерии этой группы широко распространены. Их обнаруживают у морских и домашних животных, в почве, пыли и воде (водопроводная вода, источники водоснабжения, аквариумы), в сырых помещениях больниц, в биологических жидкостях.
Заражение: Микобактерии внедряются через раневую поверхность. 50% случаев приходится на колотые раны, 50% — на операционные раны и инъекции. Источником инфекции может служить даже генциановый фиолетовый, которым делают отметки на коже.
Анамнез
Инкубационный период
В среднем около месяца (от 1 нед до 2 лет).
Провоцирующие факторы: Травма, операция (продольная стернотомия, пластические операции на молочных железах), чрескожная катетеризация.
Жалобы
Раневая инфекция, боль.
Физикальное исследование
Кожа
Элементы сыпи. Инъекционный абсцесс — холодный, без признаков воспаления. Травма, осложнившаяся раневой инфекцией: темно-красный узел (инфильтрат) –> абсцесс –> вскрытие абсцесса и отделение серозного экссудата. На фоне иммунодефицита возможно гематогенное распространение инфекции (множественные метастатические абсцессы на конечностях) и поражение суставов (артрит). Расположение. Послеоперационная инфекция: вдоль разреза кожи. Локализация. После хирургических вмешательств (продольная стернотомия, пластические операции на молочных железах) — рубцы. После травм — конечности.
Другие органы
Микобактерии этого комплекса вызывают пневмонит, остеомиелит, лимфаденит, инфекционный эндокардит (в послеоперационном периоде).
Дифференциальный диагноз
Раневая инфекция
Раневые инфекции, вызванные Staphylococ-cus aureus, стрептококками группы А, другими бактериями; инородное тело; аллергический контактный дерматит, кандидоз, аспергиллез.
Дополнительные исследования
Посев на обычные среды
Позволяет исключить бактериальную суперинфекцию.
Посев на среды для микобактерии
Колонии Mycobacterium fortuitum, Mycobacterium chelonae и Mycobacterium abscessus вырастают через 2—30 сут, а при пересевах — уже через 1—3 сут.
Патоморфология кожи Микроабсцессы, богатые нейтрофилами, и гранулемы с гигантскими клетками инородных тел. Нередко — некроз, но без образо-
Диагноз
Клиническая картина, подтвержденная результатами посева биопсийного материала.
Течение и прогноз
Без антибиотиков инфекция становится хронической. Часто требуется хирургическое вмешательство.
Лечение
Антибиотики
Mycobacterium fortuitum, Mycobacterium che-
lonae и Mycobacterium abscessus устойчивы к большинству антимикробных средств, за исключением амикацина, фторхинолонов и некоторых новых макролидов (кларитроми-цин).
При тяжелых инфекциях назначают ами-кацин в сочетании с другим эффективным препаратом в течение 4 нед парентерально, а затем в течение еще 6 мес внутрь. В легких случаях назначают внутрь один из препаратов в течение как минимум 6 нед.
Хирургическое лечение
Некрэктомия с отсроченным наложением швов.
Говоря об атипичных микобактериях, обычно подразумевают Mycobacterium avium-intracellulare (другое название — Mycobacterium avium complex, MAC), так как по частоте вызываемых инфекций этот вид далеко опережает все другие, включая M. celatum, M. kansasii, M. xenopi и M. genavense. Атипичные микобактерии распространены повсеместно, они обнаруживаются у различных животных, в почве, воде и продуктах, поэтому предотвратить заражение ими невозможно. Изолировать больных тоже нет необходимости. Хотя Mycobacterium avium-intracellulare можно обнаружить в мокроте и кале у лиц, у которых нет клинических проявлений инфекции (носителей), инфекция развивается только при тяжелом иммунодефиците с числом лимфоцитов CD4 менее 50 мкл -1 (Horsburgh, 1999). До появления ВААРТ инфекции, вызванные атипичными микобактериями, развивались почти у 40% больных СПИДом (Nightingale, 1992).
С появлением ВААРТ инфекции, вызванные атипичными микобактериями, стали редкостью (Karakousis, 2004). Однако изменилось и их течение. Раньше они протекали в основном как хроническая диссеминированная инфекция и нередко сочетались с кахексией. Сегодня они чаще встречаются в очаговых формах и почти всегда связаны с синдромом восстановления иммунитета (см. ниже). Сегодня возможны такие проявления инфекции, которые никогда не встречались раньше (см. ниже).
Клиническая картина
Симптомы диссеминированной инфекции, вызванной Mycobacterium avium-intracellulare, обычно неспецифичны. При лихорадке, потере веса и диарее у больных с числом лимфоцитов CD4 менее 100 мкл -1 всегда нужно исключать инфекцию, вызванную атипичными микобактериями. Возможна боль в животе. Как уже сказано, диссеминированная инфекция сегодня встречается редко.
Очаговые инфекции встречаются гораздо чаще, в частности гнойный лимфаденит. Локализация лимфаденита может быть любой, мы наблюдали абсцессы шейных, паховых и брюшных лимфоузлов, в некоторых случаях с образованием свищей. Лимфаденит нередко принимает затяжное течение, иногда даже несмотря на хирургическое лечение. Любой абсцесс на фоне тяжелого иммунодефицита и восстановления иммунитета с высокой вероятностью указывает на инфекцию, вызванную атипичными микобактериями. В число распространенных очаговых инфекций входят также поражения кожи, остеомиелит (особенно позвонков) и гнойный артрит (описаны случаи артрита коленного сустава, суставов кисти).
Диагностика
Диссеминированную инфекцию нередко бывает трудно диагностировать. В центральную лабораторию нужно направить гепаринизрованную кровь для посева. Хотя Mycobacterium avium-intracellulare обычно растут быстрее, чем Mycobacterium tuberculosis, получение результатов посева и исключение туберкулеза может занять несколько недель. При анемии в диагностике часто помогает пункция костного мозга. Если Mycobacterium avium-intracellulare обнаруживается в кале, мокроте или жидкости, полученной при бронхоальвеолярном лаваже, инфекцию, требующую лечения, бывает трудно отличить от простой колонизации слизистых. В этих случаях, если общих симптомов нет, лечение начинать не следует. Такая же тактика относится и к Mycobacterium kansasii (Kerbiriou, 2003).
В крови обычно обнаруживается повышение активности ЩФ; этот симптом у больных с тяжелым иммунодефицитом с высокой вероятностью указывает на инфекцию, вызванную Mycobacterium avium-intracellulare. Эту инфекцию следует исключать и при появлении анемии или общих симптомов. Цитопения, особенно анемия, нередко указывает на поражение костного мозга. При УЗИ обнаруживается увеличение печени и селезенки. Лимфоузлы часто увеличены, однако в первую очередь обращают на себя внимание не их размеры, а количество (Gordin, 1997). Дифференциальный диагноз должен включать туберкулез и лимфому.
Из всех очагов инфекции нужно брать материал для исследования; в материале, полученном из абсцессов, возбудитель обнаруживается почти всегда.
Лечение
Лечение инфекции, подтвержденной посевом, должно быть комплексным. Как и при туберкулезе, монотерапии обычно недостаточно. С 1996 г. многие специалисты рекомендуют назначать макролиды (кларитромицин или азитромицин) в сочетании с этамубтолом и рифабутином (Shafran, 1996). Раньше лечение было пожизненным, сегодня считается, что оно должно продолжаться не менее 6 мес, и если число лимфоцитов CD4 на фоне ВААРТ становится выше 100 мкл -1, его можно отменить.
Опубликованы данные о том, что рифабутин можно исключить из комплексной терапии (Dunne, 2000). Однако последующее кооперированное рандомизированное исследование ACTG 223 показало, что при лечении трехкомпонентной схемой (кларитромицин + рифабутин + этамбутол) смертность была вдвое ниже, чем при лечении двухкомпонентными схемами (кларитромицин + этамбутол или кларитромицин + рифабутин) (Benson, 2003).
Однако из-за высокого риска лекарственных взаимодействий рифабутин нужно отменять через несколько недель, как только будет получено клиническое улучшение. Доза кларитромицина не должна превышать 500 мг 2 раза в сутки. Не менее 2 рандомизированных исследований показали, что при более высоких дозах кларитромицина смертность была значительно выше; причины этого не ясны (Chaisson, 1994; Cohn, 1999). Взамен кларитромицина можно назначать азитромицин, который стоит дешевле (более чем на 50 евро в месяц) и меньше влияет на цитохром P450. В комбинации с этамбутолом эффективность азитромицина и кларитромицина примерно одинакова (Ward, 1998).
В любом случае лечение инфекций, вызванных атипичными микобактериями, сопряжено с высоким риском лекарственных взаимодействий. Необходимо внимательно проанализировать все сопутствующие препараты, включая антиретровирусные, нередко требуется коррекция доз или отмена препарата из-за противопоказаний (см. раздел «Препараты»).
Препараты резерва, такие как амикацин, фторхинолоны и клофазимин, сегодня требуются редко. У всех штаммов атипичных микобактерий кроме Mycobacterium avium-intracellulare нужно определить чувствительность к препаратам in vitro.
Обычно мы отменяем лечение очаговых инфекций, когда наступит заживление абсцесса; как правило это занимает несколько месяцев. В некоторых случаях пользу приносит курс глюкокортикоидов. Однако четкие рекомендации по лечению очаговых инфекций, вызванных Mycobacterium avium-intracellulare, не разработаны.
Профилактика
Крупные плацебо-контролируемые исследования в США показали, что первичная профилактика инфекций, вызванных атипичными микобактериями, макролидами, кларитромицином, азитромицином или рифабутином существенно снижает заболеваемость и смертность больных с тяжелым иммунодефицитом (Havlir, 1996; Nightingale, 1992; Pierce, 1996; Oldfield, 1998). Профилактика также существенно снижает затраты на лечение (Sendi, 1999). В Европе инфекции, вызванные Mycobacterium avium-intracellulare, встречаются реже, чем в Америке. Учитывая также риск несоблюдения назначений и развития устойчивости, первичную профилактику инфекций, вызванных Mycobacterium avium-intracellulare, в Европе назначают редко (Lundgren, 1997).
Тем больным, у которых ВААРТ потерпела неудачу и ее возможности исчерпаны, при низком числе лимфоцитов CD4 (менее 50 мкл -1) можно назначить профилактику макролидами. Прием азитромицина 1 раз в неделю удобнее ежедневного приема рифабутина, а по эффективности ему не уступает (Havlir, 1996).
Когда число лимфоцитов CD4 становится выше 100 мкл -1, первичную профилактику и поддерживающую терапию можно прекратить без какого-либо риска (Currier, 2000; El Sadr, 2000; Shafran, 2002; Aberg, 2003). Не исключено, что даже частичное подавление вирусной нагрузки достаточно для восстановления специфического иммунного ответа против Mycobacterium avium-intracellulare (Havlir, 2000). В результате восстановления иммунитета возможно даже полное выздоровление (Aberg, 1998).
Инфекции, вызванные Mycobacterium fortuitum, Mycobacterium chelonae и Mycobacterium abscessus
Mycobacterium fortuitum, Mycobacterium chelonae и Mycobacterium abscessus принято называть комплексом Mycobacteriumfortuitum. Внедряясь через поврежденную кожу в организм человека, эти бактерии вызывают раневую инфекцию, которая начинается через несколько недель. Заболевание развивается после хирургических вмешательств, инъекций, проникающих ранений.
Эпидемиология и Этиология: Частота: Среди всех заболеваний, вызываемых Mycobacterium fortuitum, Mycobacterium chelonae и Mycobacterium abscessus, на долю инфекций кожи приходится 60%.
Пол: Женщины болеют чаще.
Возраст: Дети, подростки, молодые люди.
Этиология: Быстрорастущие микобактерии — Mycobacterium fortuitum, Mycobacterium chelonae и Mycobacterium abscessus.
География: В Европе преобладают инфекции, вызванные Mycobacterium chelonae; в США и Африке — Mycobacterium abscessus.
Среда обитания
Микобактерии этой группы широко распространены. Их обнаруживают у морских и домашних животных, в почве, пыли и воде (водопроводная вода, источники водоснабжения, аквариумы), в сырых помещениях больниц, в биологических жидкостях.
Заражение: Микобактерии внедряются через раневую поверхность. 50% случаев приходится на колотые раны, 50% — на операционные раны и инъекции. Источником инфекции может служить даже генциановый фиолетовый, которым делают отметки на коже.
Анамнез
Инкубационный период
В среднем около месяца (от 1 нед до 2 лет).
Провоцирующие факторы: Травма, операция (продольная стернотомия, пластические операции на молочных железах), чрескожная катетеризация.
Жалобы
Раневая инфекция, боль.
Физикальное исследование
Кожа
Элементы сыпи. Инъекционный абсцесс — холодный, без признаков воспаления. Травма, осложнившаяся раневой инфекцией: темно-красный узел (инфильтрат) –> абсцесс –> вскрытие абсцесса и отделение серозного экссудата. На фоне иммунодефицита возможно гематогенное распространение инфекции (множественные метастатические абсцессы на конечностях) и поражение суставов (артрит). Расположение. Послеоперационная инфекция: вдоль разреза кожи. Локализация. После хирургических вмешательств (продольная стернотомия, пластические операции на молочных железах) — рубцы. После травм — конечности.
Другие органы
Микобактерии этого комплекса вызывают пневмонит, остеомиелит, лимфаденит, инфекционный эндокардит (в послеоперационном периоде).
Дифференциальный диагноз
Раневая инфекция
Раневые инфекции, вызванные Staphylococ-cus aureus, стрептококками группы А, другими бактериями; инородное тело; аллергический контактный дерматит, кандидоз, аспергиллез.
Дополнительные исследования
Посев на обычные среды
Позволяет исключить бактериальную суперинфекцию.
Посев на среды для микобактерии
Колонии Mycobacterium fortuitum, Mycobacterium chelonae и Mycobacterium abscessus вырастают через 2—30 сут, а при пересевах — уже через 1—3 сут.
Патоморфология кожи Микроабсцессы, богатые нейтрофилами, и гранулемы с гигантскими клетками инородных тел. Нередко — некроз, но без образо-
Диагноз
Клиническая картина, подтвержденная результатами посева биопсийного материала.
Течение и прогноз
Без антибиотиков инфекция становится хронической. Часто требуется хирургическое вмешательство.
Лечение
Антибиотики
Mycobacterium fortuitum, Mycobacterium che-
lonae и Mycobacterium abscessus устойчивы к большинству антимикробных средств, за исключением амикацина, фторхинолонов и некоторых новых макролидов (кларитроми-цин).
При тяжелых инфекциях назначают ами-кацин в сочетании с другим эффективным препаратом в течение 4 нед парентерально, а затем в течение еще 6 мес внутрь. В легких случаях назначают внутрь один из препаратов в течение как минимум 6 нед.
Хирургическое лечение
Некрэктомия с отсроченным наложением швов.
Нет комментариев.