Септицемия, вызванная стрептококком группы А

Стрептококки группы A (Str. pyogenef)

Обычно вызывают фарингит, инфекцию кожи и мягких тканей, реже пневмонию и послеродовой сепсис, постинфекционные осложнения ревматизма и острый гломерулонефрит (ОГН). Они имеют много вирулентных факторов, включая антифагоцитарный М-протеин и тонкую капсулу из гиалуроновой кислоты, а также группу внеклеточных токсинов и ферментов, в том числе пирогенный токсин, стрепто-лизин, стрептокиназа и ДНКазы.

Фарингит

Это обычная инфекция среди детей старше 3 лет, она дает 20-40% всех случаев экссудативных фарингитов, передается от человека к человеку респираторным путем, но может передаваться и с пищей. После инкубационного периода в 1-4 сут появляются боль в горле, лихорадка, озноб, плохое самочувствие, иногда тошнота, рвота и боль в животе. Симптомы весьма разнообразны, варьируя от минимальных до ярко выраженных с увеличением миндалин, гнойный налет отмечается на миндалинах и задней стенке глотки, шейные лимфатические узлы увеличены и болезненны. Обычно неосложненный стафилококковый фарингит длится 3-5 дней. Гнойные осложнения, нечастые из-за широкого применения антибиотиков, включают острый средний отит, синусит, перитонзиллярный или заглоточный абсцесс, менингит, воспаление легких, бактериемию, эндокардит.

Скарлатина - стрептококковая инфекция, клинически проявляющаяся фарингитом, характерной сыпью и встречающаяся у субъектов, неиммунных к одному из пирогенных экзотоксинов (А, В или С). Сыпь типична и появляется в течение 2 дней от начала заболевания горла. Она сперва захватывает шею, верхнюю часть груди и спины, затем распространяется на остальные отделы туловища, не затрагивая ладони и подошвы. Эта диффузная, бледнеющая при надавливании эритема с точечными папулами размером 1-2 мм придает коже вид наждачной бумаги, она наиболее интенсивна в области кожных складок (линии Пастиа). Сыпь исчезает спустя 6-9 дней, сопровождаясь шелушением на подошвах и ладонях. Наиболее опасны поздние гноиные осложнения стрептококкового фарингита. Ревматизм - редкое, но серьезное заболевание, следующее за стрептококковым фарингитом. ОГН может развиться после фарингита или инфекции кожи.

Диагностика. Одни клинические критерии ненадежны для диагностики стреп-ккового фарингита. Золотым стандартом является посев из зева на культуру.

Наборы для быстрого диагностического исследования полезны при положительном результате, но из-за низкой чувствительности отрицательный результат следует сопоставить с результатом посева из зева. Серологические тесты (обнаружение АСЛ-О) свидетельствуют о перенесенной инфекции у больных с подозрением на ревматизм и ОГН, но бесполезны для диагностики фарингита.

Инфекции кожи и мягких тканей. Пиодермия (импетиго). Эта местная гнойная инфекция кожи встречается в основном у детей в возрасте 2-6 лет в условиях теплого климата и чаще поражает лицо и нижние конечности. Папулы превращаются в везикулы с окружающей эритемой и образованием толстых, похожих на мед корок в течение 4-6 дней. Инфекция чаще развивается в плохих гигиенических условиях после мелких травм. Диагностике помогает посев из пораженной зоны. Импетиго не связано с ревматизмом, но часто предшествует ОГН. Лечение такое же, как при фарингите.

Целлюлит. Эта инфекция кожи и подкожной клетчатки вызывается стрептококками группы А (или 5. aureus). Пораженный участок гиперемирован, теплый на ощупь и болезненный при пальпации; часто выражены лихорадка, общие симптомы, а также регионарная лимфаденопатия. Рожа является вариантом целлюлита, вызываемого исключительно стрептококками группы А с типичной локализацией инфекции на лице или нижних конечностях. Боль начинается остро одновременно с возникновением гиперемии (вследствие вовлечения лимфатических сосудов), которая четко отграничена от нормальной кожи. Рожа может протекать на фоне высокой лихорадки и бактериемии.

Некротизирующий фасциит. Эта быстро прогрессирующая, опасная для жизни инфекция поверхностной или глубокой фасциальной пластинки вызывается в 60 % случаев стрептококками группы А (другие случаи - абдоминальной или перитоне-альной локализации или после хирургического вмешательства - вызваны кишечной микрофлорой). Симптоматика острая и характеризуется сильной болью в области воспаления, слабостью, лихорадкой, ознобом и признаками интоксикации. По мере развития процесса, иногда очень быстро, становятся видны изменения кожи, появляется темноватая или крапчатая эритема; могут отмечаться отек или онемение пораженной зоны. Необходимо хирургическое вмешательство как для уточнения диагноза, так и в качестве терапии. В то время как антибактериальное лечение носит вспомогательный характер, хирургическое вмешательство спасает жизнь больного.

Пневмония и эмпиема плевры. Стрептококки группы А иногда вызывают пневмонию у здоровых до того лиц; это возможно и после вирусной инфекции. В 50 % случаев стрептококковая пневмония сопровождается плевральным выпотом, который почти всегда инфицирован. Лечение включает антибиотики и раннее дренирование плевральной полости.

Бактериемия, родовой сепсис и стрептококковый токсический шокоподобный синдром. Бактериемия может осложнить местную инфекцию, в частности, целлюлит, пневмонию или Некротизирующий фасциит. При отсутствии локального очага воспаления следует думать об эндокардите, абсцессе или остеомиелите. Иногда стрептококки группы А вызывают эндометрит и бактериемию, что осложняет роды. Вспышки инфекции связаны с бессимптомным носительством стрептококков группы А персоналом родильного отделения. Токсический шокоподобный синдром был описан в связи с инфекцией стрептококками группы А, в особенности проявляющийся некротизирующим фасциитом, целлюлитом, миозитом и пневмонией. Синдром характеризуется лихорадкой, снижением АД, почечной недостаточностью, респираторным дистресс-синдромом взрослых и сопровождается 30 % летальностью. В отличие от стафилококкового токсического шокового синдрома, при стрептококковом синдроме отсутствует сыпь, а результаты посева крови отрицательны.