септицемия, вызванная Streptococcus pneumoniae

Термин пневмококковая инфекция объединяет группу заболеваний, вызываемых Streptococcus pneumoniae, и включает следующие клинические формы:
• менингит;
• септицемия или бактериемия;
• пневмония, острый бронхит и инфекции дыхательных путей;
• инфекции среднего уха (средний отит);
• синусит.
Инвазивные формы инфекции включают не только пневмонию, но и менингит и бактеремию. Пневмококки – наиболее частые возбудители отита и синусита.
Оценивая уровень заболеваемости пневмококковой инфекцией, следует отметить, что в большинстве стран Str. pneumoniae как возбудитель не всегда диагностируется. В результате данные по распространенности пневмококковой инфекцией занижаются. Определение пневмококковой этиологии заболевания легко проводится при менингите, однако далеко не всегда в случаях пневмококковой бактериемии или пневмонии, а тем более при остром отите. Детей часто наблюдают и лечат амбулаторно, не документируя фебрильные эпизоды. Посев крови в амбулаторных условиях также делается нечасто. Даже в стационарных условиях посев на гемокультуру проводят менее чем у 50% детей с фебрилитетом. Кроме недостаточных возможностей лабораторной диагностики, существует легкий доступ к антибиотикам, что может приводить к недооценке частоты встречаемости инвазивных заболеваний, вызываемых пневмококками.
Возбудитель. Streptococcus pneumoniae – это инкапсулированный грамположительный диплококк, окруженный полисахаридной капсулой. Именно полисахаридная капсула признана главным фактором вирулентности микроорганизма, основанной на возможности ослаблять фагоцитоз бактериальной клетки нейтрофилами и макрофагами . Например, некоторые серотипы пневмококков, утратившие способность к образованию капсулы, становятся авирулентными. Исходя из химического строения и антигенных свойств полисахаридной капсулы бактерий выделяют их серотипы. Существует 46 серогрупп пневмококков, среди них определяется 91 серотип. Спектр превалирующих типов капсулы варьирует в зависимости от возраста, временного и географического региона, хотя наиболее общие серотипы идентифицированы во всем мире. Доказано, что лишь около 20 серотипов Str. pneumoniae ассоциированы с более чем 80% инвазивных пневмококковых заболеваний.
Группы риска. Новорожденные дети получают от матери антитела ко многим типам пневмококка. Однако по мере снижения уровней антител пневмококковая заболеваемость повышается, взрывоподобно – со 2–го полугодия жизни. В дальнейшем до 3–летнего возраста уровень антител к Str. pneumoniae остается низким, достигая уровня взрослых только в школьном возрасте. Это делает группу детей раннего возраста особо восприимчивой к пневмококковой инфекции. Другая группа риска – пожилые люди, у которых происходит угасание противопневмококкового иммунитета, а также больные хроническими заболеваниями, сопровождающимися иммунодефицитным состоянием.
Носительство. Пневмококк считается обычным обитателем слизистой оболочки верхних дыхательных путей человека, его колонизация сдерживается механизмами местной иммунной защиты. Именно носители пневмококка являются резервуаром инфекции и способствуют распространению пневмококковых заболеваний в окружающем коллективе и обществе в целом. Частота носительства пневмококка нарастает в течение 1–го года жизни. Особенно высока частота носительства в детских дошкольных учреждениях, которая может достигать 50%. В начальной школе частота носительства снижается до 35%, а в старших классах – до 25%. Взрослые, проживающие совместно с детьми, имеют более высокий уровень носительства, чем проживающие без детей.
Носительство одного типа пневмококка может продлиться от 1 до нескольких месяцев, затем микроорганизм элиминируется, что, однако, не препятствует колонизации другим типом пневмококка. Причем при колонизации новым штаммом Str. pneumoniae у 15% детей в течение 1 месяца развивается заболевание, чаще всего острый средний отит.
Патогенез. Первым этапом в патогенезе пневмококковой инфекции является адгезия и колонизация возбудителя на слизистой оболочке верхних дыхательных путей. Далее при благоприятных условиях (вирусная инфекция, особенно грипп, переохлаждение, стресс и т.д.) происходит распространение Str. pneumoniae с развитием местной формы (отит, синусит, бронхит, пневмония) или при проникновении микроорганизма в кровеносное русло генерализованной формы инфекции (пневмония с бактериемей, менингит, сепсис). Прогноз при инвазивной форме зависит от многих факторов – индивидуального иммунитета, своевременности антибиотикотерапии и др. Значительную роль в развитии инфекции играют социальные факторы (скученность коллектива, детский коллектив, низкий достаток семьи и т.д.).
Во время ОРВИ и бронхитов в мокроте повышается количество пневмококков, а также гемофильной палочки. Риск развития пневмококкового заболевания особенно повышают гриппозные вирусы, нейраминидаза которых, разрушая сиаловые кислоты, облегчает адгезию пневмококков к клеткам эпителия бронхов. Именно пневмококк признается основным возбудителем, вызывающим до 50% вторичных бактериальных пневмоний во время пандемии гриппа, а пневмококковая пневмония является важной причиной заболеваемости и смертности во время повсеместной заболеваемости гриппом.
Клинические формы пневмококковой инфекции. Пневмококковая инфекция вызывает целый ряд заболеваний от тяжелых, угрожающих жизни менингитов, сепсиса и пневмонии до обычных, таких как инфекции верхних дыхательных путей, отиты и синуситы.
Пневмококк играет первостепенную роль в качестве возбудителя пневмонии. Согласно международным и российским данным на внебольничную пневмококковую пневмонию приходится до 76% от этиологически расшифрованных случаев среди взрослых пациентов и до 94% – у детей. Пневмония, вызванная Str. pneumoniae, чаще других приводит к летальным исходам, чем все остальные возбудители пневмонии. При пневмококковой пневмонии чаще, чем при остальных формах пневмонии, развивается эмпиема легких, что еще более затрудняет лечение детей и может потребовать хирургического вмешательства. У детей с пневмококковой пневмонией очень высок риск развития бактериемии.
Угрожающей жизни формой пневмококковой инфекции является пневмококковая бактериемия, когда бактерии попадают в системный кровоток и начинают стремительно размножаться, что может перейти в септицемию с развитием тяжелого шокового повреждения органов. Уровень смертности при данной форме заболевания составляет 20%.
В нашей стране пневмококк занимает по частоте третье место среди возбудителей менингитов после менингококка и гемофильной палочки типа b. Доля пневмококковых менингитов в разных городах РФ составляет от 5 до 20%. Однако частота летальных исходов пневмококкового менингита и осложнений этого заболевания, приводящих к инвалидизации, значительно превышает аналогичные показатели по менингитам другой этиологии . Так, уровень летальности при пневмококковом менингите у детей превышает 15%, что примерно в 7 раз выше, чем при менингококковом менингите В и С и в 4 раза выше, чем при менингите, вызванном гемофильной палочкой типа b. Кроме того, у детей, перенесших пневмококковый менингит, риск развития отдаленных и тяжелых неврологических осложнений в 2 раза выше, чем у детей после Hib–менингита и менингококкового менингита. По данным Вильниц А.А., в Санкт–Петербурге в 2000–2004 гг. летальность от пневмококкового менингита составила 7,8%, а полное выздоровление наступило только в 61% случаев. По данным британских авторов, при менингите, обусловленном пневмококковой инфекцией, умирает каждый шестой ребенок, половина выживших детей остаются инвалидами. Каждый шестой ребенок, выживший после пневмококкового менингита, впоследствии страдает задержкой психического развития, у каждого седьмого развивается эпилепсия или судорожные состояния, у 1 из 4 – тугоухость. Вероятность низкого показателя интеллектуального развития IQ (ниже 85) встречается в 4 раза чаще у пациентов после пневмококкового менингита, чем у их здоровых сверстников.
Пневмококковая инфекция является одной из наиболее частых причин воспалительного процесса в среднем ухе, в частности, среднего отита у детей раннего возраста. По данным исследований, выполненных с применением посевов содержимого, полученного при пункции барабанной перепонки у детей с острым средним отитом, пневмококк высевается в 27–52% случаев, гемофильная палочка типа b – в 16–52%. При отите, осложненном перфорацией, Str. pneumoniae высевается в 29% случаев, а у детей до 4 лет он практически доминирует. Большинство других осложнений отита (мастоидит, отогенный менингит) также вызывается пневмококками. Кроме того, именно пневмококковая инфекция отвечает за более тяжелые и рецидивирующие случаи среднего отита, которыми страдают некоторые дети.
При остром синусите частота высевания пневмококка может достигать 60% случаев. По наблюдениям В.К. Таточенко возбудителем синусита был признан пневмококк у 31% больных, уступая по частоте лишь гемофильной палочке (56%). Острый гнойный синусит, протекающий с отеком клетчатки орбиты, в большинстве своем вызывается пневмококками.