Герпетическая инфекция глаз обусловлена вирусами Herpes simplex (HSV) типа 1 и 2 или вирусом Herpes zoster (HZV) и может поражать веки и окружающую кожу, а также вызывать конъюнктивит, кератит, увеит, ретинит и неврит зрительного нерва, как правило, при реактивации скрытой инфекции в организме. Вирус Эпстайна-Барр может служить причиной конъюнктивита или кератита при инфекционном мононуклеозе. Цитомегаловирус (его также относят к герпесвирусам) может обусловить тяжёлый ретинит у ВИЧ-инфицированных лиц. Частота HSV - 500 000 случаев в год; 1 врождённый случай на 10 000 новорождённых HZV - 300 000 случаев в год. Этиология Первичная инфекция - неонатальное заражение HSV (обычно HSV-2); первично глазная инфекция HSV (обычно HSV-1)

Вторичная инфекция - реактивация HSV или HZV из тройничного ганглия. Факторы реактивации: Лихорадка УФО Переохлаждение Системные заболевания Менструация Стресс Местная травма Иммунодефицита.

Факторы риска Близкий контакт с HSV Герпетические инфекции в анамнезе.

Патоморфология Везикулярная сыпь на коже: при HZV происходит поражение кожи верхнего века Дендритический (древовидный) кератит HSV-скопления окрашиваются флюоресцеином Большие географические язвы роговицы Воспаление роговицы, могут появиться помутнение и неоваскуляризация Увеит Гиперемия и отёк зрительного нерва.

Клиническая картина варьирует в зависимости от этиологического фактора и вовлекаемой в патологический процесс структуры глаза Боль в глазу Покраснение глаза (обычно одностороннее) Фотофобия Слезотечение Сыпь на коже и веках Снижение остроты зрения Лихорадка и недомогание (при HZV или инфекционном мононуклеозе).

Лабораторные исследования Вирусологическое исследование (обнаружение вирусов в роговице, конъюнктиве или коже, а также противовирусных флюоресцирующих AT) Бактериоскопия соскобов с повреждённой роговицы или кожи с прокрашиванием по Романовскому-Гимза - обнаружение многоядерных гигантских клеток. Специальные исследования Окрашивание флюоресцеином роговицы - положительная окраска при HSV-инфекции Окраска роговицы бенгальским розовым - положительный результат при HZV и HSV Чувствительность роговицы обычно понижена Исследование с помощью щелевой лампы Измерение внутриглазного давления

Больных моложе 40 лет с HZV-инфекцией следует обследовать на иммунодефицит.

Дифференциальный диагноз Вирусные конъюнктивиты другой этиологии Бактериальный кератоконъюнктивит Хламидийный конъюнктивит Аллергический конъюнктивит Травма роговицы Токсический конъюнктивит Грибковый кератит Ирит/увеит Склерит.

ЛЕЧЕНИЕ

Режим Амбулаторный Госпитализация для парентерального лечения тяжёлых системных осложнений. Лекарственная терапия

При поражении кожи век

Элементы сыпи смазывают 1 % р-ром бриллиантового зелёного.

ф Местно - теброфен (0,25-0,5%), флореналь (0,5%) или ацикловир (3%).

Для профилактики вторичной инфекции - местно антибиотики, например тетрациклиновая или эритромициновая глазная мазь 2 р/сут в течение 1-2 нед.

При кератите, вызванном HSV (при повреждении эпителия).

Местно - зовиракс (ацикловир) 3% глазная мазь 5 р/сут в течение 7-10 сут или идовиран (идоксуридин) 0,1% р-р 3-5 р/сут не более 2 нед.

Полудан 200 мкг в 2 мл дистиллированной воды закапывают в конъюнктивальный мешок 6-8 р/сут, по мере стихания воспаления - 3-4 р/сут или.

Препараты а-интерферона (например, интерферон, интер-лок) закапывают в конъюнктивальный мешок 6-8 р/сут.

Для профилактики и лечения бактериальной инфекции -антибиотики местно, например 0,25% р-р левомицетина 3-5 р/сут.

При стромальном кератите и увейте, вызванных HSV, дополнительно к ЛС, применяемым при повреждении эпителия, назначают.

Подконъюнктивальные инъекции - полудан в чередовании с интерферонами (по 0,5 мл).

При увейте - инсталляции 1 % р-ра атропина сульфата 1-2 р/сут.

Иммуноглобулин 1,5 мл в/м 1 раз в 3 дня, всего 7 инъекций.

Ацикловир по 200 мг внутрь 3-5р/сутв течение 5-10 сут; при тяжёлом и персистирующем течении заболевания -по 5-10 мг/кг в/в каждые 8 ч в течение 5-10 сут (после госпитализации).

Местно - глюкокортикоиды 1-4 р/сут в течение 1-3 нед (лучше в р-ре в разведении 1:10 или 1:100). Назначают только в сочетании с противовирусными средствами и лишь после полной эпителизации роговицы в регрессивном периоде заболевания для подавления её васкуляризации и для снятия остаточных воспалительных явлений. Противопоказание -древовидный кератит.

При кератите или увейте, вызванном HZV

Ацикловир по 800 мг- внутрь 5 р/сут в течение 10 сут; назначают в первую неделю заболевания.

Местно глюкокортикоиды (без обязательного сочетания с противовирусными средствами), например инстилляции 0,1% р-ра дексаметазона каждые 2 ч.

Глазные капли атропина сульфата (1% р-р по 1 капле 3 р/сут) при обязательном периодическом исследовании внутриглазного давления.

Пациентам старше 60 лет без сопутствующей серьёзной патологии для профилактики постгерпетической невралгии -короткий курс высоких доз глюкокортикоидов, например преднизолон внутрь тремя короткими курсами (3-7 сут) по 60, 45 и 30 мг/сут соответственно.

При неврите зрительного нерва, увейте, хориоретините или поражении черепных нервов, вызванном HZV.

Ацикловир 5-10 мг/кг в/в каждые 8 ч в течение 1 нед.

Преднизолон по 60 мг/сут внутрь однократно в утренние часы в течение 3-7 сут, затем снижая дозу на 15 мг каждую неделю.

Ретробульбарные инъекции 0,1% р-ра дексаметазона (по 0,5 мл ежедневно).

При вторичной глаукоме для снижения секреции водянистой влаги - тимолол (0,5% глазные капли 2 р/сут).

При нейротрофических язвах или персистирующем поражении эпителия для предотвращения токсического эффекта следует прекратить местное применение противирусных средств; рекомендуют например, 3% эритромициновую глазную мазь каждый час или 2 р/сут.

Противопоказания Глюкокортикоиды местно - при активном повреждении эпителия роговицы Ацикловир - беременность, повышенная чувствительность к препарату Преднизолон - при иммунодефиците.

Меры предосторожности Глюкокортикоиды при длительном назначении в глазных каплях и мазях могут повысить внутриглазное давление; вероятность этого эффекта повышена при сочетании глюкокортикоидов с антихолинергическими препаратами При почечной недостаточности дозу ацикловира следует снизить.

Наблюдение Оценка размера эпителиального дефекта Оценка зрения Оценка внутриглазного давления.

Профилактика Необходимо избегать тесного контакта с больным в активной стадии заболевания Следует избегать провоцирующих факторов при возвратной HSV-инфекции Отдельно используемые глюкокортикоиды для местного применения не активируют вирус, но могут обострять спонтанные рецидивы Вакцинация. Осложнения Неоваскуляризация роговицы и её рубцевание, приводящие к ослаблению зрения или слепоте Нейротрофическая язва с перфорацией Вторичная бактериальная или грибковая инфекция.

Некротизирующий интерстициальный кератит - может быть показана пересадка роговицы Снижение зрения из-за неврита зрительного нерва или хориоретинита Системные поражения. Течение и прогноз Первичная неонатальная герпетическая инфекция часто диссеминирует, обусловливая высокую летальность; 37% пациентов имеют зрение ниже 0,1 Первичная герпетическая инфекция у детей и взрослых часто протекает бессимптомно (или симптомы заболевания слабо выражены) Возвратная глазная форма герпетической инфекции Поражение кожи продолжается 5-7 сут

Поражение эпителия - 40% выздоравливают без последствий; при лечении - 90-95% выздоравливают без осложнений Стромальный кератит обычно разрешается в течение месяца, оставляя некоторое рубцевание, неоваскуляризация увеличивает риск тяжёлого рубцевания Поражение глаз VHZ 8-14 сут - острая фаза дерматита с последующим возможным рубцеванием Возможны конъюнктивит, эписклерит и склерит У 2/3 больных развивается кератит и уменьшается чувствительность роговицы Увеит появляется у 40% больных Вторичная глаукома у 10% больных Постгерпетическая невралгия у 20-40% пациентов; обычно продолжительная у пожилых больных Часто рецидивирование. Сопутствующая патология Иммунодефицита (в т.ч. СПИД)

Злокачественные опухоли.

Возрастные особенности Дети: неонатальная HSV-инфекция часто носит системный характер и опасна для жизни Пожилые: HZV более распространён в старших возрастных группах Другие группы: нужно подозревать иммунодефицит при наличии HZV у пациентов моложе 40 лет.

Беременность Может увеличивать частоту рецидивов Отказ от ЛС, противопоказанных при беременности Беременные, не болевшие ветряной оспой, должны избегать контакта с больными в активной фазе HZV-инфекции.

См. также Конъюнктивит, ВИЧ-инфекция и СПИД

Сокращения HSV (Herpes Simplex virus) - вирус простого герпеса HZV (Herpes Zoster virus) - вирус герпеса Zoster