Туберкулез бронхов, трахеи, гортани, верхних дыхательных путей

Туберкулез бронхов и трахеи возникает вторично при активном деструктивном туберкулезном процессе в легких и внутригрудных лимфатических узлах. Чаще поражаются бронхи. Туберкулез бронхов диагностируется примерно у 14% детей и подростков, больных первичным туберкулезом. Осложняет также вторичный туберкулез легких — фиброзно-кавернозный (13—20%), диссеминированный (9—12%), кавернозный (8—10%), инфильтративный (4—12%), очаговый (4—6%).
Бронхи и трахея поражаются преимущественно в результате интраканаликулярного распространения микобактерий туберкулеза из каверны или очага деструкции в легком. Возможен переход туберкулезного процесса на бронхи с очага в легком или внутригрудном лимфатическом узле (на трахею с околотрахеальных лимфатических узлов) по соприкосновению. Инфицирование бронхов и трахеи у больных с первичным и вторичным туберкулезом может происходить также по кровеносным и лимфатическим сосудам.
У большинства больных в подслизистой основе бронха (трахеи) формируются туберкулезные гранулемы с последующим развитием инфильтратов, реже язв. Возможно поражение всех слоев стенки бронха (трахеи), иногда с расплавлением хрящей. У больных с первичным туберкулезом или рецидивом туберкулезного бронхаденита могут образовываться лимфобронхиальные (лимфотрахеальные) свищи в результате прорыва казеозных масс из внутригрудных лимфатических узлов в бронх (трахею). Исходами туберкулеза бронха и трахеи являются заживление без остаточных изменений, образование рубцов, приводящих иногда к стенозу дыхательных путей и нарушению легочной вентиляции.
Клиническая симптоматика при туберкулезе бронхов и трахеи развивается постепенно. Довольно часто (у 40—80% больных) она отсутствует. Наиболее характерны кашель (сухой или с выделением мокроты), иногда сопровождающийся болевыми ощущениями в груди, и одышка, которая не может быть объяснена туберкулезным поражением легких. Рентгенологическими признаками поражения бронхов и трахеи при туберкулезе являются гиповентиляция, ателектаз части или всего легкого, наличие блокированных (не сообщающихся с бронхом) раздутых каверн; однако эти симптомы часто отсутствуют даже при язвенном туберкулезе бронха.
Диагноз туберкулеза бронхов и трахеи устанавливают во время бронхоскопии, которую выполняют с помощью жесткого бронхоскопа или фибробронхоскопа под местным или общим обезболиванием. Туберкулез бронха (трахеи) при активном туберкулезе легких проявляется инфильтративными изменениями у 90%, язвенными — у 10% больных. Инфильтраты, как правило, ограниченные. У большинства больных они бледно-розовые, довольно плоские, плотноватые (преобладание продуктивной реакции). При преимущественно экссудативной реакции инфильтраты более крупные, отечные, красные. Язвы чаще единичные, небольшие, иногда кратерообразные. В стенке бронхов (трахеи) могут быть выявлены отверстия лимфобронхиальных (лимфотрахеальных) свищей, через которые выделяются казеозные массы. С помощью бронхоскопии диагностируют посттуберкулезные изменения бронхов и трахеи: рубцевание, стенозирование.
Бронхоскопия имеет решающее значение при дифференциальной диагностике болезни с нетуберкулезными поражениями бронхов и трахеи: воспалительными процессами, доброкачественными опухолями, раком, хондроостеопластической трахеобронхопатией, саркоидозом. Ограниченное поражение устьев дренирующих каверну бронхов характерно для туберкулезного процесса. Распространенное воспаление слизистой оболочки бронхов (трахеи) свидетельствует о неспецифическом поражении. Пролиферативные изменения в бронхах и трахее наблюдаются в основном при опухолях. Уточнить природу выявленных во время бронхоскопии патологических изменений помогает гистологическое исследование биоптата.
Туберкулез гортани и верхних дыхательных путей (носа, глотки) возникает как вторичное проявление общей туберкулезной инфекции у больных с деструктивным поражением легких. Наблюдается у 0,1—0,5% больных активным туберкулезом легких, чаще фиброзно-кавернозным, Инфицирование микобактериями туберкулеза слизистых оболочек верхних дыхательных путей и гортани происходит спутогенно (с мокротой), лимфо- и гематогенно, по соприкосновению. Морфологические изменения аналогичны таковым при туберкулезе бронхов и трахеи: туберкулезные гранулемы в подслизистой основе, инфильтраты, язвы.
Осложнение деструктивного туберкулеза легких специфическим поражением верхних дыхательных путей и гортани сопровождается присоединением к симптомам основной болезни таких проявлений, как сухость в носу, «закладывание» носа, выделение из носовых ходов окрашенных кровью корок, першение и жжение в глотке и в области голосовых складок, хрипота, потеря голоса, затруднение и боль при глотании. При рино-, фаринго- и ларингоскопии могут быть выявлены утолщенная слизистая оболочка розового, красного или серого цвета, мягкая (при преобладании экссудативного компонента воспаления) или плотная (при преимущественно продуктивном воспалении): язвы, чаще неглубокие, неправильной формы, с неровными краями и покрытым грануляциями и тканевым детритом дном. Течение туберкулеза гортани и верхних дыхательных путей длительное. Диагноз подтверждают результаты биопсии пораженной ткани и бактериологические исследования отделяемого.
Дифференциальную диагностику туберкулеза носа, гортани, глотки проводят чаще с неспецифическими воспалительными процессами (Ларингитом, Фарингитом, Ринитом), осложняющими туберкулез, и с опухолями. Кратковременные воспалительные процессы в верхних дыхательных путях и гортани характерны для болезней нетуберкулезной этиологии. В случаях затяжного течения процесса необходимо прибегать к бактериологическому исследованию и биопсии.
При обнаружении у больных туберкулезом легких специфического поражения слизистых оболочек носа, глотки, гортани, трахеи и бронхов проводимую противотуберкулезную химиотерапию следует усилить. Продолжительность ее удлиняется в зависимости от формы, фазы и распространенности основного процесса. Используют комбинации различных противотуберкулезных средств (не менее 3—4) и патогенетические средства (глюкокортикостероиды и др.). Одно из противотуберкулезных средств необходимо вводить непосредственно в бронхи (трахею) шприцем или ингаляционно (при поражении верхних дыхательных путей рекомендуются сопловые или ультразвуковые ингаляторы). Для ингаляций используют 6% раствор изониазида, 1% раствор стрептомицина, 2% раствор солютизона и др. С целью усиления терапевтического эффекта ингаляции изониазида назначают через 1 ч после его перорального приема. За 1 ч до ингаляций противотуберкулезных средств можно проводить ингаляции глюкокортикостероидов (1 мл 2,5% суспензии гидрокортизона ацетата).
Лечение туберкулеза трахеи и крупных бронхов включает бронхоскопический метод, позволяющий провести аспирацию гноя, удаление казеозных масс, аппликацию лекарственных средств, лечебный бронхиальный лаваж. Во время бронхоскопии осуществляются также обработка слизистой оболочки бронхов (трахеи) излучением гелий-неонового лазера с целью усиления процессов регенерации, деструкция грануляций с помощью углекислотного или неодимового лазера.
При своевременной противотуберкулезной химиотерапии излечение туберкулеза верхних дыхательных путей и гортани наступает почти в 100%, трахеи и бронхов — в 80—90% случаев.