Дифференциальная диагностика туберкулеза органов дыхания

Дифференциальная диагностика — это распознавание заболевания, имеющегося у больного, несмотря на сходство его клинических проявлений с симптомами других заболеваний.

В настоящее время многие заболевания, в том числе туберкулез легких, имеют сходные клинические проявления и рентгенологические изменения в легких. В связи с этим возникает необходимость в расширении арсенала диагностических методов, для того чтобы получить более полную информацию о больном и имеющемся у него заболевании. Если в процессе обследования больного с помощью методов, входящих в обязательный диагностический минимум (ОДМ), удается выявить достоверные специфические признаки определенного заболевания, то часто нет необходимости в проведении дифференциальной диагностики, так как диагноз ясен.

В таких случаях диагноз устанавливают быстро, иногда до того, как осмысливают всю имеющуюся информацию о больном, так как в результате ознакомления с историей болезни и ее проявлениями у врача формируется представление об этом заболевании по сходству его симптомов с клинической картиной хорошо известного заболевания. Сохранение в памяти врача клинических проявлений различных заболеваний обеспечивается постоянной тренировкой в процессе клинической практики, т. е. при наблюдении за больными и фиксировании в памяти врача «моделей» различных заболеваний и поддерживается благодаря постоянному чтению медицинской литературы, в которой отражены коллективная память врачей и опыт лечения. Иногда говорят и пишут о врачебной интуиции при «быстрой» («с первого взгляда») диагностике; врачебная интуиция — это способность благодаря опыту и ранее приобретенным знаниям распознать имеющееся у больного заболевание по сходству с фиксированной в памяти моделью.

Этот процесс напоминает узнавание хорошо известных людей, предметов, местности еще до того, как осмысливаются все «детали» хорошо знакомого человека или предмета, например цвет глаз, волос, одежда.

Далеко не всегда удается быстро установить диагноз на основании признаков, полученных с помощью методов, входящих в ОДМ, если не выявлены специфические признаки какого-то определенного заболевания. В таких случаях необходима дифференциальная диагностика, которую проводят в следующей последовательности.

1. Оценка обнаруженных признаков заболевания и выделение наиболее важной информации о больном с точки зрения ее достоверности, информативности и специфичности.

2. Выделение симптомокомплекса, состоящего из достоверных, информативных и, по возможности, специфических признаков. Симптомокомплекс может быть расширенным, если включает большое количество признаков (чаще наблюдается при недостаточной специфичности признаков), и суженным при наличии количества признаков, из которых один или несколько высокоспецифичны для определенного заболевания.

3. Составление перечня заболеваний, имеющих сходные симптомы, с которыми необходимо дифференцировать имеющееся у больного заболевание, и построение «модели» альтернативных, т. е. взаимоисключающих, симптомокомплексов,

4. Сопоставление симптомокомплекса, выявленного у больного, с альтернативными симптомокомплексами путем сравнения имеющихся и отсутствующих признаков, входящих в симптомокомплексы. При этом решающее значение имеют признаки, наиболее специфичные для определенного заболевания: наличие одного или нескольких таких признаков в симптомокомплексе, характерном для того или иного заболевания, позволяет установить диагноз.

В том случае, если информации недостаточно для проведения дифференциальной диагностики, необходимо дообследовать больного, для того чтобы получить дополнительные данные, необходимые для построения альтернативного симптомокомплекса и последующего повторного проведения дифференциальной диагностики.

В последние годы в противотуберкулезные учреждения направляют не только больных, у которых выявлены четкие признаки туберкулеза; значительно возросло число больных с заболеваниями легких, характеризующимися разнообразными клиническими проявлениями и рентгенологическими изменениями в легких и внутригрудных лимфатических узлах. Это обусловлено в первую очередь увеличением потока лиц, нуждающихся в дообследовании, выявленных при профилактической флюорографии. Кроме того, из-за сходства клинических и рентгенологических проявлений туберкулеза и других заболеваний органов дыхания потребовалось проведение у таких больных целенаправленной диагностики с использованием лабораторных и инструментальных методов исследования.

Результаты анализа клинических проявлений различных форм туберкулеза органов дыхания свидетельствуют о том, что имеющиеся достоверные и информативные симптомы, обусловленные как общей интоксикацией, так и легочным процессом, нельзя расценивать как строго специфичные, характерны только для туберкулеза. В равной мере это относится и к изменениям, обнаруженным при физическом и рентгенологическом исследованиях. Именно поэтому дифференциальную диагностику туберкулеза и других заболеваний органов дыхания проводят не путем сравнения отдельных симптомов (признаков), а на основе сопоставления альтернативных симптомокомплексов. Наиболее специфические признаки туберкулеза в симптомокомплексе — выявление микобактерий туберкулеза и наличие казеоза, эпителиоидных, гигантских клеток Пирогова — Лангханса и других признаков туберкулезного бугорка, обнаруженных при гистологическом исследовании различных биоптатов.

В Международной классификации болезней (проект 10-го пересмотра) предусматривается подтверждение диагноза туберкулеза результатами бактериологического или гистологического исследования. В отдельную группу выделяют больных, у которых диагноз туберкулеза не подтвержден результатами этих исследований, а установлен на основании данных, полученных с помощью других методов исследования. Наиболее важными из них являются рентгенологические методы и туберкулинодиагностика: большое число больных взрослых и детей выявляются с их помощью при проведении профилактических осмотров. Характер рентгенологических изменений органов дыхания и результаты туберкулиновых реакций обусловливают особенности дальнейшего обследования таких лиц в процессе дифференциальной диагностики.

Выявленные у больных рентгенологические изменения можно разделить на несколько групп:

1) немногочисленные очаговые изменения различной плотности;

2) долевые, сегментарные и субсегментарные затемнения;

3) округлые и шаровидные тени;

4) кольцевидные, полостные изменения;

5) диссеминированные поражения легких;

6) увеличение внутригрудных лимфатических узлов;

7) изменения, обусловленные скоплением выпота в плевральной полости, и их последствия.

Естественно, далеко не все заболевания органов дыхания сопровождаются описанными выше рентгенологическими изменениями; некоторые из них, например обструктивный бронхит, бронхиальная астма и др., характеризуются другими изменениями, которые имеют диффузный характер и в значительной мере зависят от длительности заболевания. Особенностью работы диагностических отделений в противотуберкулезных учреждениях является то обстоятельство, что у подавляющего большинства направляемых в них больных имеются четкие рентгенологически выявляемые изменения в легких; вторая особенность заключается в том, что у подавляющего большинства больных, направляемых на обследование, предположительно устанавливают диагноз туберкулеза. Например, 70% больных были направлены в диагностическое отделение Центрального НИИ туберкулеза РАМН с диагнозом туберкулеза органов дыхания, хотя этот диагноз подтвержден всего у 23% поступивших больных. Такой состав больных в настоящее время характерен для противотуберкулезных учреждений, в другие учреждения не направляется такое большое число больных, у которых необходимо подтвердить или исключить наличие туберкулеза.

Значительную часть амбулаторных больных составляют лица с очаговыми изменениями в легких. Первая задача при обследовании таких лиц — определение этиологии заболевания, что нередко представляет собой трудную задачу. При наличии свежих очаговых изменений проводят дифференциальную диагностику туберкулеза и бронхопневмонии с учетом клинической картины заболевания, которая неодинакова при бронхопневмонии и очаговом туберкулезе. Важное значение имеют результаты бактериологического исследования и динамика течения болезни: сравнительно быстрое рассасывание очаговых теней, особенно в процессе применения антибиотиков широкого спектра действия, свидетельствует в пользу бронхопневмонии и, наоборот, торпидное течение и медленная инволюция очагов даже при использовании противотуберкулезных препаратов подтверждают туберкулезную этиологию заболевания.

У больных хроническим очаговым туберкулезом часто возникает необходимость в определении активности туберкулезного процесса. По результатам обследования устанавливают вариант очаговых процессов: активный, реактивный и сомнительной активности. По данным Т. Я. Ильиной, у 8% лиц с очаговыми изменениями туберкулезной этиологии выявляют свежий очаговый туберкулез, у 35,4% — хронический, волнообразно протекающий туберкулез, у 54,1% — процесс сомнительной активности и у 2,5% — неактивный. В данном случае по существу проводят не дифференциальную диагностику различных заболеваний, а определение активности процесса.

У некоторых больных плотные очаговоподобные тени при наличии фиброзных изменений могут быть нетуберкулезного происхождения. Это наблюдается после перенесенных воспалительных процессов с образованием ограниченного фиброза, который при наличии узелковых теней в сочетании с тяжистыми и перибронхиальными изменениями может быть ошибочно расценен как очаговый туберкулез. Значительную помощь может оказать дополнительное детальное рентгенологическое исследоваие, в том числе получение увеличенных прицельных снимков (А.В.Александрова). Целенаправленный и подробный анамнез имеет очень важное, а порой решающее значение для установления правильного диагноза.

Большую группу составляют больные с наличием в легких затемнений долевого, сегментарного и субсегментарного характера. Чаще всего такие изменения вызваны воспалительным процессом различной этиологии, в том числе туберкулезом или ателектазом, обусловленным в большинстве случаев центральным раком с эндобронхиальным ростом опухоли. Важную роль в диагностике при таких изменениях в легких играет клиническая картина заболевания; острое начало заболевания характерно для воспалительных процессов, хотя ателектаз также может сопровождаться воспалением и в таких случаях на первых этапах развития заболевания расценивается как пневмония. В дифференциальной диагностике решающее значение имеют два направления: микробиологические исследования, проводимые с целью обнаружения инфекционного агента — возбудителя заболевания, и применение инструментальных методов с последующим цитологическим и гистологическим исследованием материала, полученного при биопсии.

По нашим данным, при наличии у больных инфильтративно-пневмонических изменений опухоли легкого обнаружены в 44% из них, пневмонии — у 39%, инфильтративный туберкулез — у 17%. При этом следует подчеркнуть, что у всех этих больных не обнаружены характерные клинические проявления указанных заболеваний, иначе они были бы госпитализированы в соответствующие профильные клиники. До наступления в нашу клинику ошибочный диагноз был установлен у 84% больных раком легкого. Это было обусловлено тем, что до поступления в диагностическое отделение инструментальные методы с последующим цитологическим исследованием биоптата не применялись. При раке легкого наиболее часто устанавливали неправильный диагноз хронической и реже — затяжной пневмонии. Ошибочный диагноз, установленный до поступления в диагностическое отделение у 64% больных инфильтративным туберкулезом и 9% больных пневмониями, был обусловлен недостаточно тщательным и полным бактериологическим исследованием. Если в настоящее время методики обнаружения возбудителя туберкулеза хорошо разработаны и внедрены в практику, выявление этиологического фактора при неспецифических воспалительных заболеваниях, в том числе затяжных пневмониях, сопряжено с большими трудностями и применяемые методики нельзя считать вполне разработанными.

Особую группу составляют больные с поражением IV и V сегментов легкого, которым раньше устанавливали диагноз «синдром средней доли». Понятно, что этот термин собирательный и не отражает этиологию заболевания.

В специальном исследовании, выполненном под нашим руководством, А. Б. Инсанов установил, что у 40% больных с поражением легкого был диагностирован туберкулез, у 32% — затянувшаяся или хроническая пневмония, у 23,5% — опухоли и у 3,9% — саркоидоз. При этом, как правило, развивался бронхостенотический синдром при различной этиологии заболевания с локализацией поражения в этих сегментах.

У больных с округлыми образованиями в легких диагностировали туберкулемы, периферический рак, значительно реже — доброкачественные опухоли легкого.

В диагностике туберкулем важное значение придавали анамнезу, наличию контакта с больными туберкулезом, перенесенному плевриту, наличию старых очагов в легких, положительной подкожной туберкулиновой пробе. Специфический или рубцовый эндобронхит, микобактерии туберкулеза и казеозный некроз в материале, полученном при бронхологическом исследовании, обнаружены у единичных больных. Методика, применяемая для установления диагноза у больных с округлыми образованиями в легких, подробно описана в литературе. Чаще всего округлые и шаровидные образования расположены в периферических отделах легкого. Решающее значение в диагностике таких образований имеют инструментальные методы — эндобронхиальная катетеризация или трансторакальная пункция при субплевральном расположении образования. Если при цитологическом и гистологическом исследованиях материала, полученного при биопсии, не удается получить четкий ответ, то, как правило, приходится выполнять открытую биопсию легкого и удаление пораженных участков легкого. По данным М. Г. Виннера и М. Л. Шулутко, при обследовании 2928 больных чаще всего обнаруживали туберкулемы (у 1793), периферический рак (у 779), доброкачественные опухоли (у 130), заполненные кисты (у 154) и др.

При определении этиологии полостных изменений в легких и дифференциальной диагностике каверны и полости абсцесса, реже распадающегося рака легкого, наиболее важную роль играют бактериологическое исследование мокроты, позволяющее определить инфекционный агент (микобактерии туберкулеза, вторичная флора), а также цитологическое исследование биоптата, в частности при распавшемся раке. Определенное значение имеют рентгеноконтрастные методы (селективная бронхография), особенно при врожденных кистах и бронхоэктатической болезни, которые при рентгенологическом исследовании могут «симулировать» полость распада — каверну. Исследование аспирационного материала, полученного путем направленной катетеризации бронхов в зоне поражения, увеличивает возможность определения этиологии заболевания; методика комплексного бронхологического исследования, в том числе при полостных изменениях в легких, хорошо разработана, результаты такого инструментального исследования в сочетании с данными, полученными при бактериологическом или цитологическом исследовании, имеют решающее значение в диагностике. И. П. Жингель при пристеночно расположенных полостях рекомендует производить трансторакальную пункцию с введением небольшого количества жидкости в полость, которую после извлечения подвергают лабораторному исследованию.

Диагностика диссеминированных поражений легких с последующим развитием диффузного пневмосклероза и эмфиземы сопряжена с большими трудностями. Несмотря на некоторое СХОДСТВО рентгенологически выявляемых изменений в легких, у больных этой группы наблюдаются разнообразные заболевания, дифференциальная диагностика которых разработана недостаточно хорошо.

Диссеминированный туберкулез, который встречается в настоящее время не так часто, как раньше, характеризуется, как правило, хроническим течением, диагностика его обычно не вызывает затруднений. Вместе с тем при диагностике туберкулеза у некоторых больных возникают значительные затруднения. Это больные, у которых не обнаружены деструкция в легких, микобактерии туберкулеза и эндобронхит в крупных бронхах, туберкулиновые реакции у этих больных часто отрицательные. Диагноз у них может быть установлен на основании результатов цитологического и гистологического исследований биопсийного материала, иммунологических исследований, в том числе с применением провокационных туберкулиновых проб с подкожным введением туберкулина, а также «тест-лечения», т. е. химиотерапии с оценкой динамики изменений в легких на сериях рентгенограмм и томограмм.

В диагностике заболевания неопластического характера решающее значение имеют цитологическое и гистологическое исследования биопсийного материала, полученного при бронхологическом исследовании или путем игловой трансторакальной пункции. К этой группе относятся такие заболевания, как канцероматоз, альвеолярно-бронхиальный рак, метастазы аденомы щитовидной железы, ме-диастинально-легочная форма лимфогранулематоза.

Применяемые методы биопсий многочисленны и разнообразны. Высокоэффективными оказались эндобронхиально производимые внутриклеточные биопсии, трансбронхиальные и трансторакальные пункции, что позволило значительно уменьшить частоту выполнения открытых биопсий легкого, которые в настоящее время производят редко, так же как и диагностическую медианоскопию.

Так называемые редкие заболевания легких неизвестной этиологии также могут быть выявлены только на основании результатов цитологического и гистологического исследований биопсийного материала. К этой группе относятся эссенциальный гемосидероз, гистиоцитоз X, альвеолярный протеиноз, первичный легочный амилоидоз, альвеолярный микролитиаз и др.

Придавая большое значение биопсии в диагностике различных, в том числе редких заболеваний легких, мы считаем, что ее следует применять по строгим показаниям, отводя ей определенное место в схеме современного обследования больных. Результаты проведенных наблюдений позволяют считать наиболее результативными биопсии, выполняемые при заболеваниях неопластического характера и некоторых других, что подтверждается сопоставлением эффективности биопсий у наблюдавшихся больных. При подозрении на наличие заболеваний, отнесенных к этим группам, необходимо без промедления приступить к получению биопсийного материала и не загружать диагностический процесс последовательным применением малоинформативных методов.

Дифференциальная диагностика гранулематозов и иммунопатологии основывается на результатах комплексного обследования больного. Чаще всего решающее значение имеют цитологическое и гистологическое исследования биопсийного материала, а также иммунологические методы исследования. Наиболее изученное заболевание этой группы — саркоидоз органов дыхания. Число таких больных увеличивается: за сравнительно короткий отрезок времени в нашей клинике диагноз саркоидоза органов дыхания установлен у 400 больных. Диагностика у части больных возможна при наличии ярких клинических проявлений заболевания, в том числе синдроме Лефгрена, увеличения внутригрудных лимфатических узлов и диссеминации в легких, при отрицательных или слабоположительных туберкулиновых реакциях. У 86% больных диагноз был верифицирован с помощью цитологического и гистологического исследований биопсийного материала.

Вместе с тем морфологическая верификация саркоидоза сопряжена с определенными трудностями. Эпителиально-клеточные гранулемы, характерные для саркоидоза, встречаются при многих заболеваниях: туберкулезе, альвеолитах и др. Количество подобных заболеваний увеличивается. Кроме того, у 10 из 400 наблюдавшихся нами больных саркоидозом в эпителиально-клеточных гранулемах был обнаружен казеоз, у 8 — фибриноидный некроз гранулем, у 5 — микобактерии туберкулеза без каких-либо других признаков туберкулезного поражения. Такие находки усложняют диагностику, в связи с чем необходимо применять другие методы.

Сходство результатов цитологического исследования затрудняет дифференциальную диагностику саркоидоза легких и таких заболеваний, как идиопатический фиброзирующий альвеолит, группа интерстициальных пневмоний, или «пневмопатий», с различной клеточной реакцией: десквамативная интерстициальная пневмония, лимфоидная и гигантоклеточная интерстициальная пневмония, гранулематоз Вегенера, синдром Гудпасчера, фиброзирующий альвеолит при различных коллагенозах, например «ревматоидное легкое», а также хронический активный гепатит, токсический фиброзирующий альвеолит, развивающийся вследствие воздействия в легочную паренхиму различных токсичных веществ, в том числе различных лекарственных препаратов. Общий симптом этих заболеваний — появление легочной диссеминации или очаговоподобных изменений с последующим развитием пневмосклероза, эмфиземы и других изменений. При исследовании материала, полученного при биопсии легких, у таких больных нередко выявляют лимфоидно-плазмоцитарную инфильтрацию, эпителиоидные клетки, клетки типа Пирогова — Лангханса и другие элементы гранулемы, иногда с наличием некроза.

Большое значение имеют данные иммунологического исследования (реакция бласттрансформации лимфоцитов с РРП и ФГА, а также исследование активности В-лимфоцитов, выявление антигенов и антител).

Наиболее разработана иммунодиагностика экзогенных аллергических альвеолитов, токсических, в том числе лекарственных, альвеолитов. Нам удалось получить специфические антигены, что позволяет установить диагноз и выделить клинические варианты заболеваний. Разработанные методы иммунологической диагностики аллергических (экстринсивных) альвеолитов — болезней голубеводов и птицеводов — позволили организовать активное выявление альвеолита путем массовых обследований работников птицефабрик с применением комплексного метода, флюорографии, функционального исследования легких (скорость форсированного выдоха) и иммунологических методов (определение специфических антител методом контриммуноэлектрофореза, реакции преципитации в геле по Оухтерлони). Эта методика позволила выявить среди обследованных как больных, так и носителей антигена и антител группы риска.

Иммунодиагностика других заболеваний этой группы изучена недостаточно, поэтому необходима ее дальнейшая разработка с использованием более современных методик. В настоящее время проводят интенсивное изучение диагностической ценности исследования бронхоальвеолярных смывов (БАС). Анализ цитологического состава БАС дает обнадеживающие результаты при таком заболевании, как саркоидоз, при котором в клеточном составе преобладают лимфоциты, в основном Т-клетки. Исследовательская работа в этом направлении продолжается с использованием электронной микроскопии, биохимических и иммунологических методов.

При обследовании больных с поражением внутригрудных лимфатических узлов (ВГЛУ) у большинства из них выявлены саркоидоз, мелкие петрификаты в лимфатических узлах без признаков активности, свежие туберкулезные бронхоадениты, хронически текущий первичный туберкулез, адентогенный туберкулез как следствие реактивации с поражением легочной паренхимы.

В диагностике туберкулезного поражения ВГЛУ большое значение имели резко выраженные туберкулиновые реакции, выявление микобактерий туберкулеза в мокроте и материале, полученном при бронхологическом исследовании казеоза. Увеличение ВГЛУ может наблюдаться у больных с заболеваниями крови, например лимфолейкозом, злокачественными и доброкачественными опухолями, лимфогранулематозом.

При диагностике туберкулеза и других заболеваний легких со сходными клинико-рентгенологическими проявлениями, как правило, необходимо применить дополнительные и факультативные методы исследования. Выбор наиболее информативного из них определяется в первую очередь клинико-рентгенологическими симптомами: диссеминацией, инфильтративно-пневмоническими изменениями, округлыми и полостными образованиями, увеличением ВГЛУ, наличием полостей в легких и др. Без применения инструментальных методов, исследования биопсийного материала, лабораторных методов (цитологического, бактериологического, иммунологического, морфологического) дифференциальная диагностика и установление диагноза на ранних этапах развития заболевания невозможны.

Крупные противотуберкулезные диспансеры в последние годы стали консультативными лечебно-диагностическими центрами для многих амбулаторных больных с разной легочной патологией, направляемых из лечебно-профилактических учреждений. В первую очередь это больные, у которых заподозрен туберкулез, а также нуждающиеся в углубленном обследовании и дифференциальной диагностике. В таких случаях нередко возникает необходимость в их госпитализации для проведения обследования в больничных условиях. С этой целью в областных и крупных городских противотуберкулезных диспансерах созданы диагностические отделения, в которых могут быть применены дополнительные, в том числе инструментальные и факультативные, методы исследования.

В диагностическом отделении, кроме обследования с целью установления диагноза, значительной части больных проводят лечение. Исключение составляют больные, которым необходимы хирургическое лечение, рентгено- и радиотерапия, а также некоторые другие категории больных, которым требуется проведение лечебных мероприятий в условиях специализированных учреждений онкологического, гематологического, ревматологического, аллергологического профиля.

Накопленный опыт свидетельствует о том, что даже больным, которые должны быть переведены в хирургические, онкологические и другие учреждения, в период пребывания в диагностическом отделении необходимо провести симптоматическую, а иногда этиологическую или патогенетическую терапию.