Трахома

Трахомой называют хронический конъюнктивит, вызванный Chlamydia trachomatis серотипов А, В, Ва и С. В мире насчитывается 20 млн человек, ослепших от трахомы. Эта болезнь – важнейшая среди предотвратимых причин слепоты. Конъюнктивит с включениями вызывают передающиеся половым путем штаммы хламидий. Обычно это Chlamydia trachomatis серотипов D–К. Новорожденные заражаются во время родов, взрослые – при попадании в глаза выделений из половых органов.
Эпидемиология
Хламидия трахоматис (Chlamydia trachomatis) вызывает две разные в эпидемиологическом отношении глазные инфекции.
Трахома широко распространена только в определенных местах земного шара и передается контактным и контактно–бытовым путем – через грязные руки, полотенца, другие предметы обихода, кроме того, она переносится мухами. При этом инфекция попадает со слизистой глаз на слизистую глаз.
Конъюнктивит с включениями (иногда в сочетании с кератитом) – вторая глазная инфекция, вызываемая Хламидией трахоматис – распространена повсеместно и заносится в глаза из половых органов. Заболевание изредка прогрессирует с рубцеванием и развитием паннуса, чем напоминает трахому. Поэтому данную инфекцию многие называют паратрахомой.
За последние 35 лет заболеваемость трахомой резко снизилась, а тяжесть ее уменьшилась – в основном за счет улучшения социальных и гигиенических условий. Однако в Африке, на Ближнем Востоке и в некоторых странах Азии трахома все еще остается главной среди предотвратимых причин слепоты. Распространению болезни способствуют скученность и недостаточное водоснабжение; особенно часто страдают ею сельские дети младшего возраста. Часто имеет место повторное заражение, однако инфекция может протекать и скрыто. Острые рецидивы давно перенесенной трахомы иногда возникают после применения глазной мази с кортизоном, а также у глубоких стариков.
Клиническая картина
И трахома, и конъюнктивит с включениями у взрослых начинаются одинаково – с воспаления конъюнктивы и образования в ней мелких фолликулов из лимфоидной ткани. Там, где заболеваемость трахомой очень высока, болезнь обычно начинается исподволь до достижения ребенком возраста 2 лет. Возможно, определенную роль в патогенезе трахомы играет повторное заражение. Исследования показывают, что ДНК Chlamydia trachomatis нередко обнаруживается в выделениях из глаз даже тогда, когда возбудителя не удается выделить в культуре клеток. Таким образом, латентная форма инфекции, возможно, встречается чаще, чем принято считать.
При вовлечении в процесс роговицы в ней развивается лейкоцитарная инфильтрация и происходит разрастание сосудов – формируется паннус. По мере прогрессирования болезни наблюдаются рубцевание конъюнктивы, деформация и заворот век (энтропион), вследствие которого ресницы оказываются направленными в сторону глазного яблока (трихиаз). Ресницы травмируют эпителий роговицы, вызывая изъязвление с последующим рубцеванием роговицы и слепотой. Разрушение бокаловидных клеток конъюнктивы, секретирующих слизь, слезных желез и слезных канальцев приводит к ксерофтальмии. Роговица высыхает, мутнеет, присоединяются вторичные бактериальные инфекции с развитием кератита (язвы роговицы).
В местностях, где трахома широко распространена, часто наблюдаются сезонные эпидемии вызванного Haemophilus influenzae конъюнктивита. Он усугубляет течение трахомы. К 10 – 15 годам инфекционный процесс обычно стихает, но рубцевание конъюнктивы продолжается, вызывая заворот век, трихиаз, помутнение и рубцевание роговицы. В районах, где трахома встречается реже и протекает в более легких формах, течение ее обычно затяжное; нередко воспалительный процесс продолжается и в зрелом возрасте. Слепота в таких случаях развивается редко.
Конъюнктивит с включениями, который наблюдается у молодых, ведущих половую жизнь людей, начинается внезапно и напоминает аденовирусный и герпетический кератоконъюнктивиты. Это острый односторонний фолликулярный конъюнктивит, сопровождающийся увеличением предушных лимфоузлов. Без лечения он может продолжаться от 6 нед до 2 лет. Заболевание нередко протекает в виде кератоконъюнктивита, сопровождаясь поверхностными помутнениями, точечными эрозиями и слабовыраженным поверхностным врастанием сосудов в роговицу. Рубцевание конъюнктивы и деформация век – редкость, обычно это случается при многомесячном применении глазных мазей с глюкокортикоидами. У больных, половые партнеры которых не получили антибактериальной терапии, конъюнктивит может возникнуть повторно.
Диагностика и дифференциальная диагностика
Клинический диагноз трахомы ставят при наличии двух из четырех следующих симптомов.
Фолликулы в конъюнктиве верхнего века
Рубцевание конъюнктивы
Сосудистый паннус
Фолликулы в лимбе роговицы или глазки Бонне (образующиеся на месте фолликулов мелкие углубления).
У детей с ярко выраженным воспалительным процессом клинический диагноз трахомы должен быть подтвержден лабораторными методами. Цитоплазматические включения в окрашенном по Гимзе соскобе с конъюнктивы обнаруживают у 10 – 60% таких больных. Более чувствительные методы – выделение возбудителя в культуре клеток, определение антигенов хламидий, ПЦР. Фолликулярный конъюнктивит у взрослых европейцев, живущих в неблагополучной по трахоме местности, крайне редко представляет собой трахому.
Конъюнктивит с включениями у взрослых в первые 15 сут болезни необходимо дифференцировать с аденовирусным и герпетическим кератоконъюнктивитами и с бактериальными конъюнктивитами, позже – с другими формами хронического фолликулярного конъюнктивита. Окончательный диагноз ставят лабораторными методами (микроскопия окрашенных по Гимзе соскобов с конъюнктивы, иммунофлюоресцентное окрашивание, выделение Chlamydia trachomatis в культуре клеток, ПЦР и лигазная цепная реакция). Показаны осмотр половых органов и взятие мазков из мочеиспускательного канала или из шейки матки. Высокий титр антител к Chlamydia trachomatis не подтверждает хламидийную этиологию конъюнктивита, так как у многих взрослых антитела появляются вследствие хламидиоза половых органов.
Глаз и его вспомогательные органы страдают при многих кожных и системных вирусных инфекциях. Иногда поражение глаз малозаметно. Таковы преходящее нарушение аккомодации при лихорадке денге и легкий конъюнктивит при системной аденовирусной инфекции. Однако некоторые вирусы – простого герпеса, varicella–zoster, кори, осповакцины – способны вызвать тяжелое поражение глаз, приводящее к слепоте. Важной причиной слепоты является также поражение глаз при врожденных инфекциях, в частности катаракта и микрофтальмия при краснухе, ретинит при врожденной цитомегалии, паренхиматозный кератит, неврит и атрофия зрительного нерва при сифилисе. Важнейшие среди вирусных инфекций, поражающих только наружные структуры глаза и протекающих в форме фолликулярного конъюнктивита, – аденовирусный эпидемический кератоконъюнктивит, герпетический кератоконъюнктивит, ньюкаслский конъюнктивит и энтеровирусный геморрагический конъюнктивит.
Лечение
В странах, где трахома широко распространена, ведутся программы по ликвидации этого заболевания. В их рамках всем детям проводят лечение тетрациклиновой или эритромициновой глазной мазью на протяжении 21 – 60 сут или несколькими короткими курсами, а передвижные хирургические бригады выполняют реконструктивные офтальмологические операции. Изучается возможность замены местной антибактериальной терапии для детей младшего возраста и беременных на однократный прием азитромицина внутрь.
Конъюнктивит с включениями у взрослых излечивается за 3 нед тетрациклином или эритромицином в дозах, используемых при хламидиозе половых органов. Необходимости дополнительно применять глазные мази нет. Чтобы избежать повторного заражения хламидиозом, одновременно лечат половых партнеров больных.